Фармакотерапія цукрового діабету типу 2

Сторінка 8

Фармакокінетика метформіну має низку переваг перед такою фенформіну: по-перше, метформін значно меншою мірою нагромаджується у м’язах, а по-друге, він має короткий Т1/2. Якщо за фізіологічних умов концентрація лактату в плазмі становить 0,5-1,5 ммоль/л, то на тлі прийому метформіну в пацієнтів без супутніх протипоказань вона не перевищує 2 ммоль/л, тоді як для розвитку лактатацидозу необхідно не менше 4 ммоль/л.

Проведений у 2002 р. систематичний огляд 176 досліджень дозволив дійти висновку, що ймовірність молочнокислого ацидозу серед хворих на ЦД-2 при застосуванні звичайних доз метформіну не вища, ніж при прийомі інших пероральних ЦЗП. Таким чином, на тлі вживання метформіну в більшості випадків виникає не метформініндукований, а метформінасоційований лактатацидоз, пов’язаний насамперед з будь-яким соматичним захворюванням. Ось чому перед призначенням метформіну необхідно уважно обстежити пацієнта з метою виключення протипоказань для застосування цього лікарського засобу. Розвиток лактатацидозу за відсутності будь-яких провокуючих факторів можливий, вочевидь, тільки при тривалому передозуванні метформіну.

На тлі прийому метформіну рекомендують визначати рівень лактату в крові двічі на рік, хоча на практиці такий частий контроль у більшості хворих невиправданий. Підвищення рівня лактату в крові нерідко спостерігається при значній фізичній активності, а також унаслідок порушення умов забору і преаналітичної підготовки проб (використання джгута, тривале зберігання зразків крові в теплі). У разі раптової появи болю в м’язах при прийомі метформіну його необхідно відразу відмінити й визначити рівень лактату в крові.

Застосування тіазолідиндіонів асоціюється з розвитком інших побічних ефектів. Троглітазон – перший лікарський засіб цієї групи – через виражену гепатотоксичність було знято з виробництва. Багато спеціалістів уважають, що інші тіазолідиндіони не мають гепатотоксичності, оскільки в контрольованих клінічних дослідженнях частота підвищення рівня аланінамінотрансферази (АлТ) на тлі терапії тіазолідиндіонами не відрізнялася від аналогічного показника на фоні прийому інших пероральних ЦЗП. При цьому гепатотоксичність троглітазону пов’язують із наявністю в його молекулі токоферольного кільця, що відсутнє в розиглітазону й піоглітазону.

Разом із тим натепер зареєстровано кілька випадків розвитку гострої печінкової недостатності, гепатиту та ізольованого підвищення рівня АлТ на фоні терапії піоглітазоном і розиглітазоном. Через це перед призначенням тіазолідиндіонів слід оцінювати функцію печінки. За наявності клінічних ознак активного захворювання печінки або рівня АлТ, що перевищує верхню межу норми в 2,5 разу, від використання тіазолідиндіонів варто втриматися.

Упродовж першого року прийому тіазолідиндіонів потрібно регулярно (зазвичай кожні 2-3 міс) визначати рівень АлТ у сироватці крові. При невеликому початковому підвищенні рівня АлТ (до 2,5 разу від верхньої межі норми) необхідний більш частий його контроль.

Якщо в процесі лікування рівень АлТ утричі перевищує верхню межу норми, рекомендовано повторити аналізи і при аналогічному результаті припинити прийом лікарського засобу. У разі появи жовтяниці препарат також відміняють.

На противагу метформіну, тіазолідиндіони призводять до збільшення маси тіла. Це явище має дозо- і часозалежний характер. Варто підкреслити, що збільшення маси тіла спостерігається як на тлі монотерапії тіазолідиндіонами, так і при їхньому поєднанні з ПСС або інсуліном, причому в останньому разі маса тіла збільшується найсуттєвіше. Природа цього феномену повністю не з’ясована. З одного боку, компенсація ЦД усуває глюкозурію і збільшує реальну калорійність їжі, що закономірно зумовлює зростання маси тіла. З іншого боку, відмічаються проліферація нових адипоцитів і перерозподіл жирової тканини в бік збільшення підшкірного «депо». Однак, імовірно, найвагомішою причиною збільшення маси тіла є затримка рідини в організмі.

Справді, затримка рідини вважається частим побічним ефектом тіазолідиндіонів. Вона сприяє не тільки збільшенню маси тіла, але й виникненню периферичних набряків, серцевої недостатності (СН), а також анемії внаслідок гемодилюції.