|
Сторінка 6 До того ж метформін уповільнює всмоктування глюкози в тонкому кишечнику і певною мірою знижує апетит (анорексигенна дія), а також активує процеси фібринолізу й послаблює агрегаційні властивості тромбоцитів шляхом пригнічення інгібітору тканинного активатора плазміногену 1-го типу. Однак ці ефекти мають невелике клінічне значення.
Механізм дії тіазолідиндіонів, як і метформіну, ґрунтується на підвищенні чутливості периферичних тканин до інсуліну. Тіазолідиндіони стимулюють PPAR-γ, що регулюють транскрипцію генів, відповідальних за метаболізм вуглеводів і жирів. У фізіологічних умовах PPAR-γ експресуються в різних тканинах організму (головним чином у жировій). Концентрація PPAR-γ у скелетних м’язах підвищується у хворих із надмірною масою тіла і ЦД, причому кількість PPAR-γ позитивно корелює із концентрацією інсуліну в плазмі крові. Імовірно, зниження інсулінорезистентності на тлі вживання тіазолідиндіонів відбувається за рахунок підвищення синтезу транспортерів глюкози. При цьому посилюється транспорт глюкози всередину адипоцитів і міоцитів, де активуються процеси глікогенезу й гліколізу. Очевидно, що тіазолідиндіони діють лише за наявності інсуліну, тобто вони, як і метформін, «допомагають» інсуліну впливати на тканини організму. Слід зазначити, що тіазолідиндіони порівняно з метформіном більш істотно знижують інсулінорезистентність тканин, а от глюконеогенез в печінці пригнічують несуттєво.
Фармакокінетика
Усмоктування метформіну здебільшого відбувається в тонкому кишечнику, при змішуванні з їжею цей процес уповільнюється. У плазмі крові метформін практично не зв’язується з білками. Період напіввиведення з плазми крові (Т1/2) у метформіну відносно невеликий – лише 1,5-4 год. Метформін не метаболізується в печінці, тому екскреція відбувається із сечею в незміненому вигляді.
Тіазолідиндіони добре всмоктуються у ШКТ і майже повністю зв’язуються з білками плазми. Максимальна концентрація піоглітазону в крові досягається через 2-4 год, розиглітазону – вже через 1 год. Тіазолідиндіони метаболізуються в печінці, при цьому в піоглітазону відбувається формування активних метаболітів, за рахунок чого забезпечується більша тривалість дії. Незважаючи на те що розиглітазон виводиться переважно нирками, при легкому і середньому ступенях ниркової недостатності його можна призначати без корекції дози (табл. 2).
Місце в терапії
Подібно до інших пероральних ЦЗП, метформін і тіазолідиндіони застосовуються для лікування ЦД-2. Дія лікарських засобів цієї групи спрямована на подолання інсулінорезистентності організму пацієнта, тобто підвищення чутливості тканин до інсуліну.
Метформін уважається препаратом вибору для початкової терапії у хворих на ЦД-2 з надмірною масою тіла (індекс маси тіла – понад 25 кг/м2), які не змогли за допомогою дієти і фізичних навантажень досягти компенсації захворювання. Висока ефективність метформіну була неодноразово доведена в багатьох великих дослідженнях, зокрема в UKPDS, результати якого показали, що сувора компенсація ЦД метформіном запобігає прогресуванню пізніх ускладнень ЦД-2 і подовжує тривалість життя пацієнтів. Монотерапія метформіном знижує рівень HbA1c приблизно на 1,5-2%, що свідчить про однакову ефективність ПСС і метформіну.
Лікування метформіном починають із невисоких доз (зазвичай 500 мг) під час або відразу після вечірнього прийому їжі (попри те що швидкість усмоктування сповільнюється, це дозволяє зменшити побічні ефекти), далі дозу поступово збільшують до 850 мг 2-3 рази на добу.
Метформін може використовуватися в комбінованій терапії разом з усіма групами пероральних ЦЗП. Найчастіше комбінують метформін із ПСС ІІ покоління при неможливості досягнення компенсації ЦД за допомогою тільки метформіну. Можливе комбіноване застосування метформіну й лікарських засобів групи меглітинідів.
Використання тіазолідиндіонів уважається найраціональнішим у поєднанні з метформіном, якщо монотерапія останнім не мала успіху, або в поєднанні з ПСС, якщо метформін неефективний чи протипоказаний у конкретного пацієнта (наприклад, через ниркову недостатність). Комбінована терапія тіазолідиндіонами з препаратами інсуліну також дозволяє покращити контроль захворювання (рівень HbA1c додатково знижується на 1%), причому на менших дозах інсуліну, в тих хворих, які до цього отримували монотерапію високими його дозами (понад 30 ОД/добу). Однак результати досліджень показали, що при поєднаному використанні з інсуліном значно збільшується ймовірність затримки рідини в організмі. У зв’язку з цим указану комбінацію лікарських засобів слід обережно призначати пацієнтам групи ризику щодо розвитку серцевої недостатності.
|
Сайт
