Сучасні підходи до корекції вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет із порушеннями мозкового кровообігу

Сторінка 6

Загалом проведений метааналіз результатів досліджень прийнятної якості (n = 38) дозволив зробити такий висновок: контроль рівня глікемії за допомогою внутрішньовенної інфузії інсуліну дає змогу знизити ризик смерті на 15% у загальній популяції госпіталізованих пацієнтів (відносний ризик [ВР] = 0,85 [0,75-0,97]); у хірургічних хворих – більшою мірою (ВР = 0,58 [0,22-0,62]).

Важливо підкреслити, що результати дослідження продемонстрували переваги тактики підтримання нормальних значень рівня глюкози 4,4-6,1 ммоль/л над стратегією збереження помірної гіперглікемії (ВР = 0,71 [0,54-0,93]).

Більшість дослідників відзначали виникнення гіпоглікемічних станів (рівень глюкози в крові нижче 2,2 ммоль/л) на тлі інтенсивної інсулінотерапії; їх частота в середньому була втричі вищою, ніж у контрольній групі (ВР = 3,4 [1,9-6,3]). Розвиток гіпоглікемії здебільшого не супроводжувався будь-якими тяжкими клінічними проявами і наслідками. Однак частота гіпоглікемічних реакцій коливалася в межах від 3 до 10%, що спонукало деяких авторів відмовитися від інтенсивної інсулінотерапії.Отже, на підставі наведених даних можна стверджувати, що стресорна гіперглікемія – не просто критерій тяжкості стану, але й фактор, що справляє безпосередній вплив на перебіг патологічного процесу. Слід визнати доцільність суворого контролю рівня глюкози в крові й підтримання нормоглікемії.

Установлені оптимістичні клінічні результати потребували патофізіологічного обґрунтування. Виникло запитання: з чим пов’язаний ефект такої терапії – із контролем рівня глікемії чи з дією інсуліну, що має здатність обмежувати синтез і секрецію протизапальних цитокінів? Результати аналізу вказували на те, що позитивний ефект насамперед пов’язаний з усуненням гіперглікемії, а не з антицитокіновою дією інсуліну. І все-таки сумніви залишалися, оскільки відомі й інші потенційно значущі для критичних станів ефекти інсуліну: зниження потреби в кисні, гальмування апоптозу, активація фібринолізу, відновлення функції макрофагів.

Значною мірою сумніви було усунено після проведення коректного експериментального дослідження, яке довело пріоритетність підтримання нормоглікемії для запобігання розвитку або прогресування ендотеліальної, печінкової, ниркової дисфункції, а також для зниження летальності. Окрім здійснення впливу на рівень глюкози, інсулін підвищував функціональну активність міокарда і частково відновлював фагоцитарну функцію моноцитів і нейтрофілів.

Контроль глікемії та реальна клінічна практика

Досягнення і підтримання нормоглікемії цілком передбачено сучасною стратегією інтенсивної терапії критичних станів, поряд із штучною вентиляцією легень, компенсацією гіповолемії, нормалізацією судинного тонусу і функції міокарда, штучним харчуванням. На підставі отриманих доказів контроль глікемії було включено до міжнародних міждисциплінарних рекомендаційних протоколів. Водночас, як і в разі впровадження в практику будь-яких нових підходів, виникають питання й реальні проблеми.

Насамперед слід зазначити, що переважна більшість робіт, включених до метааналізу, стосується кардіохірургічних і кардіологічних хворих. Чи можна екстраполювати результати метааналізу на категорію пацієнтів із гострими розладами мозкового кровообігу? На нашу думку, далеко не завжди. Отримані дані є лише підставою для організації спеціальних досліджень для різних нозологічних категорій і клінічних ситуацій, яким притаманні специфічні особливості.

«Коридор» глікемії в межах від 4,4 до 6,1 ммоль/л уважається зоною ризику виникнення гіпоглікемії, особливо на тлі постійної інфузії інсуліну. Чи існує клінічна різниця при підтриманні глікемії на рівні 6,0-8,0; 4,4-6,1 і 10,0-11,1 ммоль/л? Відповіді на це запитання поки немає. Незважаючи на відсутність несприятливих наслідків у «Leuven study», саме ризик розвитку тяжкої гіпоглікемії є головною перешкодою для широкого впровадження в повсякденну клінічну практику інтенсивної інсулінотерапії. На наш погляд, використання інтенсивної інсулінотерапії можливе лише в спеціалізованих реанімаційних відділеннях з високим рівнем організації роботи, наявністю кваліфікованого персоналу та відповідного устаткування. Найважливішою передумовою застосування тактики інтенсивної інсулінотерапії є виконання комплексу сучасних рекомендацій з гемодинамічної та респіраторної підтримки, антимікробної терапії, не кажучи про радикальну санацію інфекційного вогнища, усунення інших причин критичного стану.