|
Сторінка 7 Транзиторна гіперглікемія (рівень глюкози в плазмі > 6 ммоль/л) реєструється у 30-60% пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Метааналіз даних 33 досліджень показав, що у хворих без ЦД в анамнезі рівень глікемії понад 6,1 ммоль/л при госпіталізації збільшував 30-денну летальність, а понад 6,7 ммоль/л – погіршував функціональний результат лікування. Але в осіб із ЦД вірогідного впливу початкової глікемії на прогноз захворювання не виявлено. Разом із тим частина авторів не вважають гіперглікемію незалежним прогностичним фактором. На їхній погляд, підвищення рівня глюкози є відображенням стресової відповіді на ураження мозку (викид таких контрінсулінових гормонів, як адреналін, глюкокортикостероїди, глюкагон, посилює глюконеогенез і пригнічує засвоєння глюкози в тканинах).
Інтенсивний моніторинг рівня глюкози в крові й підтримка нормоглікемії може бути ефективним нейропротективним утручанням. Попри відсутність даних контрольованих досліджень, є достатні підстави вважати доцільним усунення вираженої гіперглікемії при гострому ішемічному інсульті. На сьогодні не існує чітко визначеного показника вмісту глюкози в крові, який би свідчив про необхідність корекції гіперглікемії. Чинні настанови Європейської ініціативи з проблем інсульту (EUSI) рекомендують активне втручання при глікемії понад 10 ммоль/л, а відповідний пункт настанов Американської асоціації інсульту вказує гранично припустимий рівень глікемії 16,6 ммоль/л.
У настановах EUSI підкреслюється необхідність регулярного контролю рівня глюкози в крові, оскільки у хворих на ЦД частота порушень вуглеводного обміну в гострій стадії інсульту суттєво зростає. Гіперглікемія погіршує функціональні наслідки інсульту. Гіпоглікемія також погіршує прогноз і може імітувати клініку інсульту. Тому рекомендується коригувати гіперглікемію > 10 ммоль/л шляхом титрування інсуліну, а також гіпоглікемію < 2,8 ммоль/л інфузією 10% глюкози.
Інфузія інсуліну може не тільки усувати несприятливі ефекти гіперглікемії, але й стабілізувати клітинні мембрани, активувати рецептори інсуліноподібного фактора росту 1, поліпшувати функції мітохондрій та ендотелію, сприяти кращій перфузії органів і регресу набряку мозку. Однак варто підкреслити, що допоки не буде отримано надійних доказів ефективності інтенсивної інсулінотерапії при гострому ішемічному інсульті, рекомендувати її широке застосування передчасно, а в процесі її проведення необхідний ретельний моніторинг рівня глюкози (загроза гіпоглікемії) і неврологічного статусу. Уважаємо за доцільне розпочинати корекцію гіперглікемії за умови перевищення вмісту глюкози 10 ммоль/л.
7-9 лютого 2007 р. у м. Сан-Франциско відбулася чергова Міжнародна конференція з питань інсульту. Було зроблено аналіз даних досліджень NINDS 1 та 2 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), ATLANTIS A та B (Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke), ECASS 2 (European Cooperative Acute Stroke Study) з метою вивчення впливу глікемії на наслідки гострого ішемічного інсульту. Встановлено, що гіперглікемія вірогідно асоціювалася з несприятливим прогнозом. Підвищенню рівня глюкози на кожний 1 ммоль/л відповідало зростання ризику несприятливого прогнозу на 8% (р < 0,0001) і ризику симптомного внутрішньомозкового крововиливу на 7% (р = 0,016). Водночас не виявлено зв’язку між рівнем глюкози та ефективністю лікування тканинним активатором плазміногену.
Досить цікаві результати рандомізованого дослідження GIST-UK (United Kingdom Glucose Insulin in Stroke Trial), в якому 933 пацієнти з гострим інсультом отримували або фізіологічний розчин, або глюкозо-інсуліно-калієву суміш, титровану до досягнення глікемії в межах від 4 до 7 ммоль/л. Обидві групи не відрізнялися за початковими клінічними характеристиками і перебігом інсульту. Встановлено, що в групі пацієнтів, які отримували глюкозо-інсуліно-калієву суміш, був вірогідно нижчим рівень глюкози у крові, але при цьому знижувався рівень АТ (у середньому на 9 мм рт. ст.). Через 90 днів показники смертності й частоти тяжких функціональних розладів (кількість балів за модифікованою шкалою Rankin 4-6) в обох групах не відрізнялися.
|
Сайт
