Сучасні підходи до корекції вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет із порушеннями мозкового кровообігу

Сторінка 5

Посиленню й підтриманню ініційованої ендогенними медіаторами гіперглікемії може сприяти низка лікарських засобів, які широко використовуються в практиці інтенсивної терапії. Насамперед це стосується епінефрину/норепінефрину та інших симпатоміметиків, глюкокортикостероїдів, деяких цитостатиків (циклоспорин). Поєднане призначення катехоламінів і глюкокортикоїдів утричі частіше супроводжується розвитком гіперглікемії. Гіперглікемія може бути наслідком некоректно проведеного парентерального або ентерального живлення: так, наприклад, вона розвивалася в 50% пацієнтів, які отримували на повному парентеральному живленні декстрозу при введенні її зі швидкістю понад 4 мг/кг/хв.

Гіперглікемія в поєднанні з інсулінорезистентністю чинить додаткову несприятливу дію, призводячи до збільшення органної дисфункції шляхом зниження транспорту кисню і порушення водно-електролітного гомеостазу (посилення діурезу й додаткових втрат рідини), стимуляції катаболізму структурних білків через недостатнє надходження глюкози до клітини, глікозилювання білкових молекул і зниження їхньої функціональної активності.

На сьогодні існують докази клінічної значущості гіперглікемії при інсульті. У багатьох експериментальних і клінічних дослідженнях отримано докази впливу стресорної гіперглікемії на збільшення зони ішемічного ураження головного мозку й погіршення прогнозу. Негативні наслідки стресорної гіперглікемії пов’язують з підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єра, розвитком ацидозу, які могли сприяти розширенню ділянки інфаркту. Аналогічні висновки про вплив стресорної гіперглікемії було зроблено і для популяції пацієнтів з інсультом. Поряд із зниженням виживаності (через 30 днів, 1 рік і 6 років), встановлено негативний вплив на функціональний результат у хворих, які вижили, а також збільшення строків госпіталізації та зростання фінансових витрат.

Накопичені докази несприятливого впливу стресорної гіперглікемії на перебіг різних захворювань стали підґрунтям для проведення контрольованих клінічних досліджень. Так, проспективне контрольоване рандомізоване дослідження «Leuven study» включало 1548 хворих, яким було виконано кардіохірургічні операції (59% – аортокоронарне шунтування; 27% – клапанне протезування; 14% – комбіноване втручання).

Відразу при надходженні до відділення інтенсивної терапії пацієнтів рандомізували на дві групи: традиційної та інтенсивної інсулінотерапії. У групі традиційної інсулінотерапії внутрішньовенне введення інсуліну розпочинали при рівні глюкози понад 12,5 ммоль/л і підтримували в межах 10,0-11,1 ммоль/л. У групі інтенсивної інсулінотерапії введення інсуліну розпочинали при рівні глюкози > 6,1 ммоль/л з метою досягнення нормальних значень (4,4-6,1 ммоль/л).

У пацієнтів другої групи дотримувалися такого протоколу інтенсивної інсулінотерапії: 50 ОД інсуліну (Актрапід НМ) розчиняли в 50 мл фізіологічного розчину, який зберігав свою стабільність при температурі 25 °С протягом 24 год. Уведення інсуліну здійснювали за допомогою шприца-дозатора, режим дозування визначали за початковим рівнем глікемії: 6,1-12,2 ммоль/л – 2 ОД/год; > 12,2 ммоль/л – 4 ОД/год.

Подальшу корекцію дози здійснювали залежно від результатів динаміки вмісту глюкози: якщо він перевищував 7,8 ммоль/л, швидкість уведення збільшували на 1-2 ОД/год; якщо залишався в діапазоні 6,7-7,8 ммоль/л – на 0,5-1 ОД/год; при значеннях 6,1-6,7 ммоль/л – на 0,1-0,5 ОД/год до досягнення показника 4,4-6,1 ммоль/л. У разі досягнення зазначеного рівня глюкози при введенні інсуліну зі стартовою швидкістю його дозування не змінювали.

При зниженні рівня глюкози до 3,3-4,4 ммоль/л дозу інсуліну зменшували до 0,5 ОД/год і припиняли його введення при більш низьких значеннях. Глюкозу вводили за умови зниження її вмісту нижче 2,2 ммоль/л з метою повернення до цільових значень.

Контроль умісту глюкози протягом першої доби здійснювали кожні 1-2 год до досягнення нормоглікемії, потім – кожні 4 год при досягненні стабільних значень. У результаті авторам вдалося довести, що усунення стресорної гіперглікемії і підтримання рівня глікемії в межах 4,4-6,1 ммоль/л (у середньому 5,7 ± 1,1 ммоль/л) забезпечує істотну клінічну користь. Зниження загальної післяопераційної летальності становило 4,4% порівняно з 8,0% (p = 0,04), а у хворих, котрі перебували у відділеннях інтенсивної терапії понад 5 днів, – 10,6% порівняно з 20,2% (p = 0,005). Вагомою обставиною вважається також зниження витрат на інтенсивну терапію, пов’язане з меншою потребою у позанирковому очищенні крові (гемодіаліз), переливанні еритроцитарної маси, призначенні антибіотиків, а також із можливістю більш раннього припинення штучної вентиляції легень. Надалі дослідницька група, очолювана G. van den Berghe, поширила зазначену стратегію на пацієнтів соматичного відділення інтенсивної терапії. Однак результати виявилися помітно скромнішими: підвищення виживаності вдалося досягти тільки в пацієнтів, які перебували у цих відділеннях тривалий час (понад 3 доби).