Сучасні підходи до корекції вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет із порушеннями мозкового кровообігу

Сторінка 3

У хворих на ЦД розвиток гострих порушень мозкового кровообігу має певні особливості. Інфаркт мозку в них частіше виникає вдень, у період активності, нерідко розвивається на тлі підвищеного АТ, супроводжується більш високою летальністю. У таких пацієнтів реєструються тяжчий перебіг інсульту, більш виражений набряк головного мозку, підвищена смертність.

При крововиливах у мозок відзначається виражена декомпенсація діабетичних порушень; у половини хворих спостерігаються тривалі коматозні стани. Паренхіматозні крововиливи нерідко розвиваються поступово; при субарахноїдальному крововиливі початок негострий, супроводжується нерізко вираженими менінгеальними симптомами і помірними психомоторними порушеннями.

Особливий інтерес становить диференційна діагностика інсульту з метаболічними розладами, які часто-густо можуть імітувати клінічну картину інсульту у хворих на ЦД. Енцефалопатії, що виникають унаслідок метаболічних або токсичних змін, звичайно спричинюють підгострий розвиток розладів свідомості та мінімальні вогнищеві порушення. Найчастіше така неврологічна картина проявляється генералізованою гіперрефлексією і симптомом Бабінського. Іноді метаболічні порушення мають вигляд вогнищевих неврологічних симптомів, які можуть виникати гостро й імітувати інсульт. Це стосується як гіпоглікемії, так і гіперглікемії. Гіперосмолярність при гіперглікемії призводить до зменшення мозкового кровотоку, фокального неврологічного дефіциту, тобто до симптомів, що імітують інсульт.

Хоча гіпоглікемія зазвичай супроводжується ознаками адренергічної активності (посилене потовиділення, тахікардія), іноді у хворих відзначаються тільки вогнищеві неврологічні прояви без адренергічних симптомів. У таких випадках необхідне проведення диференційної діагностики з інсультом. Пацієнтам із ЦД практично завжди призначають цукрознижувальні препарати, тому в них можливий розвиток гіпоглікемії. Скарги, як правило, типові і виникають в різний час доби (частіше вночі), а також після фізичного навантаження. Якщо у хворого на ЦД підозрюють інсульт, симптоми якого виявилися зранку, слід мати на увазі можливість наявності гіпоглікемії, що потребує адекватної корекції.

Гіперглікемія спостерігається майже в половини пацієнтів із гострими розладами мозкового кровообігу. У 25% таких хворих ЦД діагностують до розвитку гострого процесу, а ще в 25% відзначається підвищений рівень HbА1c, що свідчить про латентний перебіг ЦД. Однак у 50% пацієнтів рівень HbА1c перебуває в межах норми, що свідчить про пов’язане з гострими розладами мозкового кровообігу підвищення рівня глюкози. Версія, згідно з якою гіперглікемія є наслідком стресового вивільнення кортикостероїдів і катехоламінів, є суперечливою.

Особливості терапії гострих розладів мозкового кровообігу при ЦД

При лікуванні хворих на ЦД із гострими розладами мозкового кровообігу перед лікарем постає низка проблем. По-перше, виникає необхідність більш ретельного моніторингу рівня глікемії. По-друге, у пацієнтів із довготривалим ЦД зазвичай наявні інші ураження внутрішніх органів, спричинені ЦД, що також слід ураховувати при проведенні комплексної терапії.

Базисна терапія інсульту

Базисна терапія інсульту спрямована на регуляцію життєво важливих функцій та підтримання гомеостазу і включає моніторинг основних фізіологічних показників (АТ, частоти серцевих скорочень, електрокардіографічних параметрів, частоти дихання, рівня глікемії та ін.) принаймні у перші 48 год від початку розвитку інсульту незалежно від тяжкості стану хворого, а також корекцію й підтримання показників гемодинаміки, дихання, водно-електролітного обміну й обміну глюкози, лікування набряку мозку, корекцію підвищеного внутрішньочерепного тиску, профілактику і боротьбу з ускладненнями. Базисна терапія – це фундамент, що забезпечує ефективність і коректність інших високотехнологічних і специфічних заходів щодо лікування інсульту.

В основі ішемічного інсульту лежить локальне порушення мозкового кровообігу, у зв’язку з чим всі заходи базисної терапії повинні бути скеровані на підтримання адекватної перфузії мозку. Основним засобом інфузійної терапії при лікуванні хворих з інсультом є 0,9% розчин хлориду натрію. Гіпоосмолярні розчини (0,45% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози) протипоказані через ризик збільшення набряку мозку. Недоцільне також рутинне використання глюкозовмісних розчинів через ризик розвитку гіперглікемії.