|
Сторінка 4 Тромботична мікроангіопатія виникає внаслідок пошкодження ксенобіотиками судинного ендотелію з наступним ініціюванням агрегації тромбоцитів та тромбозом судинного русла нирок – переважно аферентних артеріол та гломерулярних капілярів [9, 15, 27]. Клінічно тромботична мікроангіопатія проявляється лихоманкою, гемолітичною анемією, тромбоцитопенією та тяжкою ГНН. Зміни показників сечі характеризуються мікрогематурією, помірною протеїнурією, появою гіалінових і зернистих циліндрів. Таке ушкодження здатні викликати імунодепресанти, антиагреганти та інші ЛЗ. У разі застосування циклоспорину, такролімусу, муромонабу-CD3 та мітоміцину С розвиток тромботичної мікроангіопатії, найімовірніше, є наслідком дозозалежної цитотоксичності, тоді як у разі застосування хініну, клопідогрелю чи тиклопідину – наслідком імунотоксичної реакції, а інтерферонам, очевидно, притаманні обидва зазначені механізми.
Холестеринові емболи. Антикоагулянти (варфарин та гепарин) і тромболітики (стрептокіназа і тканинний активатор плазміногену) можуть викликати руйнування холестеринових бляшок, а утворені емболи – оклюзію невеликих артерій нирок (дугових, міжчасточкових, термінальних артеріол, гломерулярних капілярів). Це спричиняє ішемію та некротизацію тканин нирок із розвитком запальної реакції в інтерстиціальній тканині та порушенням функціонального стану нирок [9, 18].
Гострий тубулярний некроз та тубулярна дисфункція
Ці порушення виникають тоді, коли первинною мішенню стають клітини тубулярного епітелію [9, 12, 15, 35, 36]. Найчастішою причиною гострого тубулярного некрозу (ГТН), не пов’язаного з дією токсичних субстанцій, є тривала ішемія нирок, яка виникає при тяжких септичних станах, дихальних та циркуляторних розладах. Токсичні форми ГТН пов’язують з ендогенними речовинами (міоглобіном, гемоглобіном, легкими ланцюгами мієломних білків) та численними ЛЗ (див. таблицю). Тубулярна дисфункція характеризується сприятливішим перебігом, і здебільшого для відновлення функції нирок потрібна лише відміна нефротоксичного агента, тоді як ГТН створює суттєву загрозу для життя пацієнтів і потребує не лише відміни ЛЗ, але й (часто) проведення гемодіалізу.
ГТН проявляється раптовим зниженням ШКФ, виникненням азотемії, нездатністю нирок регулювати гомеостаз води, натрію та інших електролітів, підтримувати кислотно-основний баланс. Морфологічними ознаками ГТН є альтерація та деструкція тубулярного епітелію [36]. Пошкодження епітеліоцитів насамперед проявляється порушенням полярності розташування ядер та інших органел клітин, дегенерацією та некрозом епітеліоцитів. Частина токсикантів і тривала гіпокаліємія викликають набухання епітеліоцитів та їх вакуолізацію чи утворення так званих циліндрів (гіалінових, пігментних, еозинофільних, клітинних). Пігментні циліндри свідчать про гемоліз чи рабдоміоліз.
Специфічних діагностичних критеріїв для ГТН не існує [9, 12, 15, 36]. Найбільш типовою ознакою ГТН є розвиток ГНН, що проявляється зниженням більш ніж на 50% ШКФ і зростанням на 40 мкмоль/л рівня креатиніну в сироватці крові (однак інші патологічні стани, включаючи преренальну азотемію, гломерулонефрит, гострий інтерстиціальний нефрит, також супроводжуються подібними змінами). Своєчасно розпізнати ГТН буває важко, оскільки спочатку об’єм сечі може й не змінюватись і лише після продовження застосування нефротоксичного агента розвивається олігурія. В сечі у хворих із ГТН виявляються зернисті та епітеліальні циліндри, клітини ниркового епітелію. Сеча низької осмолярності (менше 400 мОсм/кг), фракційна екскреція натрію більше 2%.
Механізми пошкодження канальцевого апарату нирок є досить різноманітними [9, 11, 12, 15, 36] і включають як пряму токсичну дію ксенобіотиків на клітини канальців (вільнорадикальні пошкодження, порушення енергопродукції клітин та обміну фосфоліпідів, пригнічення активності критичних ферментних систем та ін.), так і ішемічні пошкодження (порушення кровопостачання канальців), ураження запального чи обструктивного характеру. Тип ксенобіотика визначає специфічність ураження. Так, наприклад, амфотерицин викликає пряме пошкодження мембранного апарату тубулярних клітин, тоді як тубулотоксична дія ацикловіру та інданавіру пов’язана з обструкцією дистальних канальців нерозчинними кристалами цих речовин, а токсична дія НПЗЗ проявляється пошкодженням тубулярного епітелію внаслідок зменшення кровопостачання (вазомоторна тубулопатія). Ішемічне тубулярне пошкодження є наслідком вазоконстрикції, яку викликають деякі рентгеноконтрастні засоби, амфотерицин, циклоспорин та такролімус. Цей тип ураження характеризується зниженням утворення в нирках вазодилататорів – PG та оксиду азоту, а також зростанням активності реніну та ендотеліну. Можливі також осмолярні пошкодження, які пов’язані з накопиченням клітинами канальців речовин, що не піддаються метаболізму: сахарози, рентгеноконтрастних засобів, манітолу, декстрану, гідроетильованого крохмалю. У результаті зростання внутрішньої осмолярності клітини поглинають воду, далі відбуваються їх набухання та вакуолізація з порушеннями функцій і загибеллю (осмотичний нефроз). Небезпека тубуярних пошкоджень полягає також у тому, що вслід за початковим тяжким ушкодженням тубулярних клітин може відбуватися посилення патологічного процесу за рахунок обструкції канальців циліндрами та уламками відмерлих клітин.
|
Сайт
