|
Сторінка 5 Тактика призначення ББ у пацієнтів із систолічною ХСН відрізняється від такої, що застосовується у кардіологічних хворих інших категорій. Вона базується на розумінні принципових відмінностей між «гострими» гемодинамічними ефектами цього класу препаратів, з одного боку, та їх довготривалою, так званою плейотропною, захисною щодо декомпенсованого міокарда, дією – з іншого. У першому випадку йдеться про відносно швидке уповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та пригнічення скоротливості міокарда у відповідь на одноразове введення ББ, що закономірно зумовлює зниження хвилинного об’єму серця і для хворих із систолічною дисфункцією ЛШ є несприятливим та навіть потенційно небезпечним. У другому випадку йдеться про поступову перебудову на фоні хронічної β-адреноблокади, метаболізму, регуляції функції та ультраструктури кардіоміоцитів декомпенсованого серця, що забезпечує їх більш тривале виживання та адекватне функціонування. Клінічними еквівалентами такої перебудови є покращання систолічної функції ЛШ (так званий парадокс тривалої β-адреноблокади при ХСН), редукція симптоматики та подовження життя хворих.
Емпірично розроблена та перевірена часом спеціальна техніка призначення ББ при ХСН (початок з дуже низьких доз із подальшим поступовим їх підвищенням упродовж кількох місяців до підтримуючої) спрямована на профілактику негативних «гострих» гемодинамічних ефектів β-адреноблокади (зниження систолічного викиду крові) доти, доки не почнуть реалізуватися вельми сприятливі довготривалі клініко-гемодинамічні ефекти останньої.
ББ не слід призначати хворим на ХСН із вираженими ознаками затримки рідини в організмі, які потребують активної діуретичної терапії, а також пацієнтам, що перебувають на внутрішньовенній терапії з приводу декомпенсації ХСН. Усунення клінічних ознак легеневого застою та набрякового синдрому має тривати стільки, скільки це потрібно для того, аби були дотримані зазначені вище умови для початку лікування ББ.
Протипоказання для призначення ББ при ХСН:
• бронхообструктивний синдром;
• ЧСС 60 уд/хв; синдром слабкості синусового вузла; атріовентрикулярні блокади II або III ступеня (якщо не імплантований водій ритму);
• облітеруюче ураження артерій кінцівок з відповідними симптомами у стані спокою;
• виражена артеріальна гіпотензія (систолічний АТ 85 мм рт. ст. і нижче).
Позаяк немає доказів клінічної ефективності застосування ББ у хворих із ХСН, зумовленою клапанними або вродженими вадами серця та легеневим серцем, призначення препаратів цієї групи вказаним категоріям пацієнтів не показане.
Згідно з вищенаведеною схемою призначення ББ хворим із ХСН, лікування ББ має починатися з мінімальних доз, з подальшим збільшенням останніх кожні 2-4 тиж до досягнення максимально клінічно переносимої дози, з урахуванням цільової (табл. 4, рис. 3).
Підвищення дози ББ на етапах її клінічного титрування можливе лише у разі, якщо пацієнт адекватно переносив попередню. Необхідно відкласти будь-яке заплановане підвищення дози ББ доти, доки побічні ефекти (гіпотензія, ознаки затримки рідини, брадикардія), пов’язані з попередньою, більш низькою дозою препарату не зникнуть.
З метою усунення артеріальної гіпотензії як фактора, що перешкоджає плановому збільшенню дози ББ, рекомендують:
а) зниження доз діуретика і/або ІАПФ (у подальшому поступове відновлення дози ІАПФ є вкрай бажаним, тоді як необхідність відновлення дози діуретика має визначатися клінічно);
б) призначення разових доз ББ, ІАПФ, діуретика у різні години протягом дня.
Упродовж перших 1-2 тиж після призначення ББ у деяких хворих можуть дещо посилюватися ознаки декомпенсації кровообігу (відновлення ортопное, збільшення маси тіла). Це не є приводом для відміни ББ, а вказані ознаки мають бути скориговані тимчасовим підвищенням підтримуючої дози діуретика (табл. 5).
|
Сайт
