|
Сторінка 2 Найважливішою клінічною властивістю ІАПФ є їх здатність покращувати клінічний прогноз хворих із ХСН. Йдеться про такі доведені у багатоцентрових дослідженнях їх ефекти, як:
а) поліпшення довготривалого виживання хворих із ХСН (за рахунок зниження ризику летальних випадків від прогресуючої насосної недостатності серця та раптової аритмічної смерті);
б) зниження ризику повторних коронарних подій (реінфаркт, нестабільна стенокардія) у хворих із ХСН, зумовленою ІХС (табл. 1).
Тактика застосування
Абсолютними протипоказаннями для застосування ІАПФ є: вагітність, лактація; білатеральний стеноз ниркових артерій; дані про алергію (ангіоневротичний набряк) при застосуванні в минулому будь-якого препарату цієї групи. Принциповий алгоритм призначення ІАПФ полягає у лікуванні найнижчими дозами на початку та подальшому поступовому (впродовж кількох тижнів) їх збільшенні (титруванні) до максимально переносимих під клініко-лабораторним контролем. В ідеальному випадку в результаті титрування потрібно досягати так званих цільових доз ІАПФ (табл. 2), оскільки саме при застосуванні таких доз були отримані зазначені позитивні щодо поліпшення прогнозу хворих результати відповідних багатоцентрових досліджень.
Перед початком лікування ІАПФ необхідно оцінити ступінь ризику їх призначення у конкретного хворого з погляду можливості виникнення таких проявів побічної дії препарату, як виражена симптомна гіпотензія, азотемія та гіперкаліємія. ІАПФ не слід призначати хворим із ХСН при рівнях К+ плазми вище 5,4 ммоль/л і/або креатиніну понад 250 ммоль/л, доки вони відповідним чином не будуть скориговані.
Не слід також призначати ІАПФ хворим із тяжкою серцевою недостатністю (СН) та низьким серцевим викидом, які перебувають на внутрішньовенній інотропній підтримуючій терапії (симпатоміметики, інгібітори фосфодіестерази). В інших пацієнтів зі схильністю до артеріальної гіпотензії слід переглянути список ліків, які вони отримують, з погляду можливої відміни вазодилататорів і/або зниження доз діуретика, аби стало реальним призначити ІАПФ.
Початкову дозу ІАПФ призначають за умови відміни або зниження доз діуретиків упродовж останніх 24 год. Після прийому першої дози ІАПФ слід рекомендувати хворому залишатися у ліжку (сидячи або лежачи) упродовж 2-3 год, протягом яких бажано щогодини вимірювати артеріальний тиск (АТ) та контролювати стан пацієнта.
Подальше вимірювання АТ, а також оцінку рівня К+ та креатиніну плазми необхідно виконувати після кожного наступного збільшення дози ІАПФ, тобто кожні 1-2 тиж. Під час підтримуючої терапії стабільною дозою ІАПФ, досягнутою шляхом титрування, зазначені лабораторні тести спочатку мають проводитися кожні 3 міс, а згодом, за нормальних показників, – з інтервалом 6 міс.
При правильному призначенні та адекватно контрольованому підтримуючому лікуванні ІАПФ нормально переносять близько 90% хворих із ХСН, про що свідчать дані сучасних багатоцентрових досліджень.
Проблеми, що можуть виникати при клінічному застосуванні ІАПФ
Гіпотензія. Практично у всіх пацієнтів із ХСН при лікуванні ІАПФ спостерігається зниження рівня АТ відносно вихідного, а у частини хворих – гіпотензія (систолічний АТ нижче 100 мм рт. ст.). Утім, у більшості випадків остання є безсимптомною і не досягає значного (85 мм рт. ст. і менше) ступеня. Ризик вираженої, поєднаної із запамороченням і навіть синкопальними епізодами гіпотензії існує переважно на початку лікування ІАПФ. Факторами її ризику є: початковий систолічний АТ нижче 100 мм рт. ст., гіпонатріємія менше 135 ммоль/л; тяжка СН; значний об’єм діурезу; супутнє лікування периферичними вазодилататорами. Більшість із зазначених чинників можуть бути скориговані (зниження дози діуретиків, відміна або зменшення дози вазодилататорів, тимчасова лібералізація вживання солі), що зазвичай дає змогу почати лікування ІАПФ.
Погіршання азотовидільної функції нирок реєструють у 15-30% хворих із тяжкою ХСН та у 5-15% інших пацієнтів. Його механізм полягає у переважній дилатації еферентних ниркових артеріол під впливом ІАПФ, оскільки ангіотензин II чинить вазоконстрикторний ефект здебільшого саме на них. У результаті знижується клубочковий фільтраційний тиск і відповідно кліренс креатиніну (так звана постренальна азотемія). Факторами ризику останньої є IV функціональний клас (ФК) хворого за NYНА, гіпонатріємія, супутні захворювання нирок, форсований діурез. Клінічне значення ІАПФ-індукованої азотемії не слід переоцінювати. Як правило, вона зменшується або зникає після зниження дози діуретиків і/або ІАПФ. Рівень креатиніну плазми до 200 мкмоль/л не вважається приводом для відміни ІАПФ. У багатоцентрових дослідженнях підвищення рівня креатиніну спричиняло припинення терапії ІАПФ лише у 1-3% пацієнтів.
|
Сайт
