Інгібітори АПФ та β-адреноблокатори

Сторінка 1

Фармакотерапія є провідним лікувальним підходом при хронічній серцевій недостатності (ХСН). З огляду на прогресуючий характер останньої медикаментозне лікування пацієнтів має здійснюватися впродовж усього їхнього життя та контролюватися (тобто оцінюватися і відповідно коригуватися) лікарем. Натепер детально розробленим є алгоритм лікування пацієнтів з ХСН із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), оскільки він спирається на досить значний обсяг даних так званої доказової медицини, а саме на результати оцінки ефективності та безпечності відповідних груп медикаментозних засобів у зазначеної категорії хворих у масштабних (багатоцентрових) плацебо-контрольованих дослідженнях.

З огляду на цілі лікування ХСН (покращання якості та збільшення тривалості життя хворих) відповідні фармакологічні засоби можна умовно розділити на симптоматичні та такі, що сприяють виживанню пацієнтів. Перші впливають на гемодинаміку та клінічний стан хворих, проте їх здатність поліпшувати довгостроковий прогноз життя пацієнтів не доведено (петльові та тіазидні діуретики, серцеві глікозиди). Другі, а саме нейрогуморальні антагоністи, блокують на різних рівнях активність ключових нейрогуморальних систем – «провідників» прогресування ХСН і таким чином сприяють збільшенню тривалості життя пацієнтів (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту [ІАПФ], β-адреноблокатори [ББ], антагоністи рецепторів альдостерону та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ [АРА ІІ]). Окрім цього, комбіноване застосування нейрогуморальних антагоністів, насамперед інгібіторів АПФ та ББ, завдяки покращанню кровообігу та пригніченню механізмів аритмогенезу істотно зменшує вираженість клінічних симптомів та кількість госпіталізацій у таких хворих (рис. 1).

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

ІАПФ повинні обов’язково (окрім випадків непереносимості) застосовуватися у всіх хворих з ХСН та систолічною дисфункцією ЛШ (фракція викиду [ФВ] менше 40-45%), зумовленою ішемічною хворобою серця (ІХС), артеріальною гіпертензією або дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП).

Оскільки бракує даних доказової медицини щодо клінічної ефективності та безпечності ІАПФ у хворих із систолічною дисфункцією іншого походження (клапанні регургітації, соr рulmоnаlе тощо), їх застосування у зазначеної категорії пацієнтів не можна вважати достатньо обґрунтованим.

Механізм дії ІАПФ полягає у пригніченні АПФ, що каталізує утворення ангіотензину II і водночас стимулює розщеплення брадикініну на неактивні фрагменти. Наслідком зниження концентрації ангіотензину II у циркуляторному руслі й тканинах є пригнічення низки спричинюваних ним ефектів, тісно пов’язаних із прогресуванням та поганим прогнозом ХСН, таких як:

• периферична та ренальна вазоконстрикція;

• затримка натрію та води з одночасним підвищенням екскреції калію;

• гіпертрофія та формування фіброзу міокарда;

• збільшення утворення супероксидного аніона – важливого чинника та провідника окислювального стресу;

• стимуляція синтезу альдостерону, експресії ендотеліну-1, секреції вазопресину та норадреналіну, пригнічення фібринолізу (внаслідок збільшення експресії інгібітору тканинного активатора плазміногену).

Наслідком блокування процесу деградації брадикініну є підвищення його концентрації у тканинах та зростання продукції брадикінінзалежних ендотеліальних контррегуляторних факторів – оксиду азоту та вазодилататорних простагландинів (рис. 2).

Окрім периферичної вазодилатації, стимуляція ендотеліальних контррегуляторних чинників під впливом ІАПФ зумовлює ендотелійпротекторну та антитромбоцитарну дію, що лежить в основі здатності цієї групи препаратів знижувати ризик асоційованих з ураженням судин серцево-судинних порушень [2, 3], зокрема ризик виникнення дестабілізації ІХС та реінфаркту (див. нижче).

У численних плацебо-контрольованих дослідженнях продемонстровано, що у хворих із ХСН інгібітори АПФ при тривалому застосуванні зумовлюють поліпшення клінічної симптоматики, підвищення толерантності до фізичних навантажень та запобігають прогресуванню дилатації і систолічної дисфункції ЛШ, відповідно знижуючи ризик повторних госпіталізацій. На відміну від традиційних периферичних вазодилататорів, гемодинамічне розвантаження декомпенсованого серця під впливом ІАПФ не тільки не асоціюється з активацією симпатичної ланки вегетативної нервової системи, а й супроводжується патогенетично сприятливим підвищенням парасимпатичної складової регуляції ритму серця.