|
Сторінка 4 Щодо інших ББ, то відповідно сплановані багатоцентрові дослідження їх впливу на прогноз життя хворих із ХСН або не проводилися (пропранолол, атенолол, бетаксолол, dl-соталол), або не продемонстрували достовірного позитивного результату (буциндолол).
Окрім збільшення тривалості життя хворих із ХСН та зниження ризику їх повторних госпіталізацій, зазначені ББ мають здатність покращувати при тривалому прийомі клінічний стан пацієнтів (знижують ФК), зменшувати дилатацію та підвищувати ФВ ЛШ. Дані метааналізів відповідних досліджень [16, 17] продемонстрували, що за розрахунковим показником «кількість летальних випадків, яким вдалося запобігти серед 1000 хворих, лікованих протягом року» карведилол істотно випереджає бісопролол та метопролол СR/ХL (71; 41 та 38 відповідно), а за здатністю покращувати ФВ ЛШ – метопролол СR/ХL. Таку перевагу карведилолу пов’язують із неселективним характером β-адреноблокади та наявністю в нього додаткових фармакологічних властивостей (див. нижче). Окрім цього, карведилол може розглядатися як ББ вибору у пацієнтів із ФВ ЛШ 25% і менше, оскільки є єдиним представником зазначеного класу препаратів, що продемонстрував у спеціально спланованому великому дослідженні (СОРЕRNIСUS, 2001) здатність покращувати прогноз життя таких хворих.
Необхідно враховувати, що всі основні дані щодо сприятливого впливу ББ на прогноз виживання хворих з ХСН отримано в результаті використання підходу, відповідно до якого ББ призначали на фоні терапії ІАПФ і надалі препарати обох класів постійно застосовувались одночасно. У такій ситуації цілком справедливо говорити про синергістичну терапевтичну дію двох зазначених груп нейрогуморальних антагоністів. Отже, спираючись на дані доказової медицини, лікар може сподіватися на належну реалізацію очікуваних терапевтичних ефектів ББ у хворих із ХСН саме при їх комбінуванні з ІАПФ.
Механізми терапевтичного ефекту ББ при ХСН
У хворих з ХСН ББ чинять терапевтичну дію внаслідок нейтралізації низки патогенних ефектів, спричинюваних перманентно існуючою гіпернорадреналінемією.
Ключовими механізмами впливу ББ на кардіоміоцити декомпенсованого міокарда є усунення перевантаження кардіоміоцитів Са2+ і збільшення тривалості діастоли. Це зумовлює:
• відновлення енергетичного потенціалу кардіоміоцитів (тобто ліквідацію дефіциту макроергічних сполук);
• усунення ішемії;
• запобігання некрозу кардіоміоцитів;
• регрес так званої фетальної (патологічної ембріоноподібної) трансформації міокардіального фенотипу;
• покращання скорочувальної функції кардіоміоцитів;
• зниження електричної нестабільності міокарда і відповідно ризику фатальних шлуночкових аритмій;
• запобігання апоптозу кардіоміоцитів.
Разом із тим при лікуванні ХСН ББ виступають як системні нейрогуморальні антагоністи, оскільки пригнічують ренін-ангіотензинову систему на початковому етапі її активації (блокада β1-опосередкованої секреції реніну) і внаслідок зниження утворення ангіотензину II – гіперсекрецію норадреналіну.
Під впливом ББ у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ також покращуються барорефлекторна відповідь та вегетативна регуляція серця, ступінь порушення яких тісно асоціюється з рівнем смертності таких пацієнтів [19].
Терапевтична дія карведилолу при ХСН, окрім ефектів, зумовлених β-адреноблокадою, пов’язана також з його α1-антагоністичною активністю (периферична вазодилатація, пригнічення стимулів до гіпертрофії та аритмогенної активації міокарда, опосередкованих через α1-адренорецептори) та із здатністю пригнічувати активований у хворих з ХСН процес утворення у тканинах вільних радикалів за рахунок специфічного хімічного зв’язування останніх [20]. Карведилол поки що залишається єдиним ББ, що продемонстрував здатність підвищувати ФВ ЛШ у хворих на ІХС із систолічною дисфункцією за рахунок відновлення функціонування гібернованих («відключених» унаслідок вираженої перманентної гіпоперфузії) зон міокарда (дослідження СHRISТМAS, 2002).
Тактика та особливості застосування
|
Сайт
