|
Сторінка 8 Диференційна діагностика із підпечінковою (обтураційною) жовтяницею повинна бути проведена на предмет виключення жовчекам'яної хвороби
(враховуючи молодий вік хворої дифдіагностика із раком головки підшлункової залози, великого (Фатерового) соска дванадцятипалої кишки не виглядає потрібною). Для холелітіазу характерно: приступ/и жовчевої коліки, що передують жовтяниці, гострий початок із вираженим больовим синдромом з типовою іррадіацією болю в праве плече та лопатку, відсутні атртралгії, гарячка висока із великими добовими коливаннями, позитивний симптом Курвуазьє та інші жовчоміхурові симптоми, підвищення білірубіну відмічається за рахунок зв'язаної фракції, активність трансаміназ істотно не змінена (підвищена активність лужної фосфатази та γ-ГТП), тимолова проба не змінена, реакція сечі на уробілін негативна, на ультрасонографії візуалізуються конкременти в просвіті міхура на фоні інфільтрації його стінки. У нашої хворої дебют із вираженим больовим синдромом відсутній, натомість продрома тривала 7 діб і була типовою для вірусного гепатиту, симптоми враження жовчевого міхура негативні, підвищена активність АлТ, наявна уробілінурія, конкременти в просвіті міхура та його запальні зміна не знайдено. Отже, жовчевокам'яну хворобу як причину жовтяниці у нашої хворої можна виключити.
Перелік хвороб, що можуть перебігати із печінковою жовтяницею, дуже великий. Інфекційна патологія: вірусні гепатити А-G, герпетичний гепатит, цитомегаловірусний гепатит, жлвта лихоманка, інфекційний мононуклеоз (жлвтянична форма), поворотний тиф, кишковий їєрсініоз, орнітоз, лептоспіроз, псевдотуберкульоз, сальмонельоз, сап, сепсис, лістеріоз, амебні враження печінки, сифіліс, та неінфекційні хвороби: токсичні, медикаментозні та аутоімунні гепатити. Враховуючи високу частоту, подібну із наявною у курованої пацієнтки симптоматикою перебігу гострих вірусних гепатитів В, С, Е проведемо дифдіагноз саме із цими хворобами.
Інкубаційний період при гепатиті А – ГА - (у нашої хворої) короткий – до 45 днів, при гепатиті В (ГВ) – довготривалий (3-6 міс); наявність джерела збудника при збиранні епідеміологічного анамнезу (родина брата перехворіла протягом останніх 1,5 міс ГА) вказує на фекально-оральний шлях передачі, який характерний для ГА, тоді як парентеральні втручання протягом останніх 6-ти міс та статеві зносини (необхідні для інфікування вірусом ГВ) в анамнезі не виявлені. Прояви початкового періоду (підвищення температури, катаральні явища) більш властиві, його тривалість коротка (5-7 діб – як і у нашої хворої), тоді як при ГВ в продромі часті свербіння шкіри, кропив'янка, його тривалість – більше 2-х тиижнів. Наростання жовтяниці у обстежуваної не виявлене, тривалість жовтяничного періоду – 9 днів, хвороба перебігає в легкій формі, при чому самопочуття покращилось при появі жовтяниці, що є типовим для ГА; при ГВ наявна протилежна картина: наростання жовтяниці повільне, часті “плато” – стабілізація рівня білірубіну на високих рівнях без тенденції до зниження протягом 1 тиж і більше, є схильність до повторних його підвищень, тривалість жовтяничного періоду більше 1 міс. Негативна реакція на HbsAg (котрий, як відомо, з'являється у сироватці крові перед клінічною маніфестацією і навіть у неускладнених випадках зберігається протягом 2 міс) вказує на відсутність ВГ В у нашої хворої.
Клінічну картину гострого гепатиту С (“ні-А ні-В” гепатиту) дуже тяжко відрізнити від такої при ГА чи ГВ виходячи із скарг, анамнезу чи об'єктивного статусу. Цінними є дані про відсутність у нашої хворої парентеральних втручань та статевих стосунків протягом можливого інкубаційного періоду гострого ВГ С (6-12 тиж) та типовий для ВГ А епіданамнез, негативна реакція на анти-HCV IgM (із імуноферментними діагностикумами 3 покоління), котрі знаходять в сироватці крові із 6-го тижня після інфікування (тобто ще в інкубаційному періоді чи на початку продроми). Приведені результати дозволяють відкинути діагноз гострого ВГ С у нашої хворої на користь ВГ А.
|
Сайт
