Історія хвороби - Клінічний діагноз - Гостра первинна правобічна нижньодольова пневмонія нез’ясованолї етіології

Сторінка 7

5. УЗД органів черевної породнини від 9.11.2000. Печінка збільшена в розмірах, ехогенність її підвищена, структура однорідна; жовчевий міхур не збільшений, конкрементів не містить, підшлункова залоза не збільшена, тканина без ознак набряку; розміри та структура селезінки, нирок та чашечково-мискового апарату – не порушені.

.

6. Коагулограма від 28.02.2001.

Відхилень не виявлено.

7. Імуноферментне дослідження на вірусологічні маркери від 29.02.2001.

HbsAg – не виявлено; анти-HCV IgM – не виявлено.

Диференційний діагноз.

Провідним синдромом у курованої хворої, за яким і слід проводити диференційний діагноз, є жовтяниця (Ж.) – жовте забарвлення шкіри та слизових внаслідок порушення пігментного обміну. Відомо, що жовтяниця може мати надпечінкове (гемолітична жовтяниця), печінкове (паренхіматозна жовтяниця), підпечінкове (обтураційна жовтяниця) походження, та бути змішаною (поєднання кількох вищенаведених факторів). Спільним для всіх жовтяниць є жовте забарвлення шкіри хворого клінічно та зростання рівня загального білірубіну в сироватці крові.

Проте зростання окремо фракцій прямого та непрямого білірубіну при різних видах жовтяниці різне; це, а також незаперечні клінічні-інструментальні диференційно-діагностичні ознаки дозволяють довести паренхіматозне походження жовтяниці у нашої хворої та як причину її – вірусний гепатит А.

Для печінкової (паренхіматозної) жовтяниці характерна уробілінурія, знижений вміст стеркобіліногену в калі, зростання рівня загального білірубіну в крові за рахунок прямої фракції.

При гемолітичній жовтяниці клінічна картина розвивається найчастіше гостро у вигляді гемолітичного кризу: швидко з'являється жовтяниця (колір шкіри – лимонно-жовтий), гарячка, збільшуються печінка та селезінка, колір сечі може набувати темно-червоного кольору (за рахунок гемоглобінурії), з'являється гіперхолія калу; в анамнезі інколи можна з'ясувати прийом за 3-5 днів до розвитку кризу препаратів, що можуть спровокувати гемоліз (сульфаніламіди: норсульфазол, сульфадиметоксин, етазол, бісептол; нітрофуранові препарати: фурадонін, фурагін, фуразолідон; невіграмон, 5-НОК, похідні ізонікотинової кислоти: тубазид, фтивазид; амбільгар, ПАСК) у випадку дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази; у загальному аналізі крові - анемія (часто важкого ступеня із зниженням вмісту гемоглобіну до 30-50 г/л), ретикулоцитоз, при підрахунку лейкоформули звертає увагу на себе поліморфність еритроцитів: вони можуть бути зменшені в діаметрі та із збільшеною товщиною – мікросфероцити при спадковому мікросфероцитозі Мінковського-Шоффара; із незафарбованим центром, обмеженим двома вигнутими лініями у формі рота - при спадковому стомацитозі; мішенеподібність із множинними базофільними включеннями при таласемії; можлива також різка лейкопенія (при пароксизмальній нічній гемоглобінурії Маркіафави-Мікелі); у загальному аналізі сечі - гемоглобінурія та гемосидеринурія (темний колір сечі при відсутності в ній еритроцитів та позитивній бензидиновій пробі Грегерсена із сечею), жовчеві пігменти відсутні; у біохімічному аналізі крові – зростання рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, рівень прямого білірубіну в нормі. У випадку з нашою пацієнткою хвороба почалася із продромального періоду (не гостро), зміни кольору сечі (потемніння) та калу (гіпохолія) властиві паренхіматозній, а не гемолітичній, жовтяниці, анемія та ретикулоцитоз відсутні, форма еритроцитів не змінена, зростання білірубіну відмічене за рахунок прямої (а не вільної) фракції, підвищена активність АлТ, що є типовим для печінкової жовтяниці. Приведені ознаки дозволяють виключити надпечінкову жовтяницю у нашої хворої.