|
Сторінка 6 Не менш важливим завданням при критичній оцінці публікації є визначення, якою мірою її результати можна поширити на конкретну клінічну ситуацію (так звана зовнішня обґрунтованість, або узагальненість дослідження). Лікарі схильні до розширеного трактування результатів публікацій. Не завжди правомірно переносити на людину результати, одержані на експериментальних тваринах, а результати обстеження вузько обмеженої групи хворих – на загал пацієнтів, які відрізняються за віком або ступенем тяжкості захворювання, або ж поширювати дані про ефективність конкретного препарату на всю лікарську групу. Наприклад, твердження типу «гіпохолестеринемічні препарати знижують смертність» експериментально обґрунтоване дослідженнями, але безглузде з погляду клінічної практики, тому що доведене тільки для певних категорій хворих на атеросклероз і невеликої групи препаратів (статинів, фібратів, сорбентів).
Отже, традиційно в процесі прийняття клінічних рішень лікар висуває власну інтерпретацію механізмів захворювання й керується особистим досвідом. Часто виникають ситуації, коли ні знань, ні досвіду не вистачає, тоді лікар вдається до допомоги досвідченіших колег або експертів у цьому питанні чи звертається до медичної літератури.
Медицина – це галузь, яка постійно зазнає змін. Слід дотримуватися стандартних застережень з безпеки, але оскільки кожне нове дослідження і клінічний досвід розширюють наші знання, зміни в лікуванні та застосуванні медикаментів стають необхідними. Лікарі повинні перевіряти інформацію щодо призначеного препарату для уточнення рекомендованих дози, методу і тривалості фармакотерапії, а також протипоказань. Наприклад, ноотропний, нейрометаболітний захист мозку широко застосовується в країнах, де відсутні дані клінічної нейроепідеміології. Ноотропи – це препарати різних фармакологічних груп з недоведеною ефективністю за «твердими» кінцевими точками. Захистити мозок одним препаратом неможливо, оскільки механізм ушкодження при інсульті багатогранний. Селективного медикаментозного впливу на ішемічну ділянку мозку не розроблено, відтак блокада апоптозу, вільнорадикальної агресії і т.ін. – це вплив на фізіологічні процеси в організмі в цілому (тобто заподіяння шкоди). Тому ноотропи в багатьох країнах світу не розглядають клінічно, але проводять експериментальні дослідження. Таким чином, виникає нагальна потреба у проведенні нейросудинних, нейроімунологічних, фармакогенетичних, кардіоневрологічних та інших епідеміологічних досліджень.
З погляду науково обґрунтованої медичної практики інформацію, використану для прийняття клінічних рішень, можна поділити на:
• первинну (дані оригінальних досліджень, опубліковані в рецензованих [реег-reviewed] наукових журналах) і вторинну (оглядові й редакційні статті, підручники, думки експертів);
• пряму (отриману в ході клінічних робіт) і непряму (отриману в експерименті);
• сильну і слабку (залежно від дизайну дослідження – залучення однієї чи багатьох ключових особливостей організації досліджень і критеріїв оцінювання результатів).
Науково обґрунтована медична практика віддає пріоритет первинній, прямій і сильній інформації як основі для прийняття клінічних рішень.
Річ у тім, що інформація, надрукована в підручниках, швидко застаріває, а думки експертів часто суперечливі. Іноді думка, один раз висловлена авторитетним експертом, переходить з одного керівництва до іншого, незважаючи на очевидні суперечні факти. Як приклад можна навести рекомендацію з профілактичного введення лідокаїну при гострому інфаркті міокарда. У 1974 р. з’явилася публікація, відповідно до якої профілактичне введення лідокаїну в перші дві доби гострого інфаркту міокарда значно зменшувало ризик фібриляції шлуночків, хоча й не впливало на смертність. На підставі цих даних автори відомого керівницва «Хвороби серця» за редакцією Е. Браунвальда стали рекомендувати рутинне профілактичне введення лідокаїну. (Цікаво, що в тексті третього видання керівництва 1988 р. згадувалося про відсутність позитивного впливу лідокаїну на зниження смертності.) Ця думка стала практично загальноприйнятою і поширювалася в переважній більшості оглядів і монографій аж до початку 1990-х років. І це незважаючи на те, що до 1990 р. були опубліковані результати 12 рандомізованих контрольованих досліджень, які свідчили, що профілактичне введення лідокаїну при інфаркті міокарда призводило до зростання смертності. Лише в четвертому виданні «Хвороб серця» (1992) автори визнали тактику рутинного введення лідокаїну помилковою і навіть шкідливою.
|
Сайт
