Доказова медицина

Сторінка 4

Узагальненню результатів передує етап ретельної «фільтрації» відібраних за формальними ознаками публікацій, більшість з яких виявляються непридатними для подальшого аналізу через недостатність висвітлення проблеми та неповноту осмислення отриманих результатів або неможливість зіставлення чи порівняння очікуваних параметрів, тобто виявляються якісні розходження кінцевих результатів. Результати узагальненої інформації з використанням статистичного підходу («фільтрації» інформаційного пошуку) дозволяють визначати доцільність чи шкідливість фармакотерапевтичних заходів при певній патології та відмовитися від малоефективних, а часом і шкідливих методів надання медикаментозної допомоги. Так, наприклад, з 1854 знайдених і ретельно розглянутих публікацій за 1966-1996 рр. щодо використання теофіліну при гострих нападах астми в дітей і підлітків тільки 6 статей методологічно відповідали необхідним вимогам. Проте їх виявилося достатньо для клінічної та статистичної значущості твердження, що застосування теофіліну в цій ситуації радше шкідливе, ніж корисне.

«Відфільтровану» інформацію необхідно представити стандартним чином у вигляді структурованих рефератів, що включають: мету дослідження, тип випробування, характеристику клінічної бази, опис хворих, види лікування, критерії оцінки клінічних випадків, основні результати (переважно у вигляді таблиць) і висновки. Необхідність стандартизації цього етапу випливає із загальновідомої істини «усе пізнається в порівнянні», яке краще проводити «за інших рівних умов». З рефератів формується систематизований огляд із певної проблеми, що і є основною продукцією центру ЕВМ, яка допомагає у прийнятті конкретних клінічних рішень.

Кількісне узагальнення одержаних у цифровому або графічному вигляді результатів проводять за допомогою створеного для ЕВМ статистичного підходу – метааналізу, що являє собою методологію об’єднання різнорідних і виконаних різними науковцями досліджень з однієї проблеми і призначений для підвищення достовірності оцінок однойменних результатів. Ідея метааналізу проста: при збільшенні кількості даних звужуються довірчі інтервали та зростає достовірність розходжень, що забезпечує більшу надійність при прийнятті клінічного рішення в конкретній ситуації. При цьому надто важливо, щоб кількісні дані були статистично однорідні, для чого метааналіз має у своєму розпорядженні відповідні критерії перевірки. Існує кілька різновидів метааналізу: звичайний, кумулятивний (нагромадження в часі, що демонструє крива накопичення оцінок у процесі появи нових доказів), проспективний (клінічні дослідження визначені певним планом проведення з позитивним чи негативним результатом), для індивідуальних даних і деякі інші, призначені для різних типів клінічних випробувань.

Клінічна епідеміологія розробляє наукові основи лікарської практики – правила прийняття практичних рішень на основі головного постулату: кожне клінічне рішення базується на чітко доведених наукових фактах. На відміну від фундаментальних медико-біологічних наук, клінічну медицину цікавлять дослідження тільки на живих людях, а не на піддослідних тваринах, культурах тканин чи клітинних мембранах. Клінічне дослідження не є чистим експериментом, оскільки об’єктом вивчення виступає пацієнт, вільний у визначенні своїх учинків, а експериментатор – це лікар з особистим професійним досвідом, переконаннями та подеколи помилковими судженнями. Тому в клінічних дослідженнях завжди закладена небезпека помилок (упередженості), уникнути яких можна дотримуючися чітких наукових принципів. Рандомізовані контрольовані клінічні дослідження повною мірою відповідають науковим принципам.

При рандомізованому дослідженні обов’язково передбачається наявність експериментальної (досліджуваної) та контрольної груп. Хворих розподіляють за групами випадковим чином (рандомізація), стежачи при цьому, аби групи не розрізнялися за параметрами, що впливають на результат лікування. Лікар-дослідник, а тим паче сам пацієнт не знає, одержує хворий плацебо чи ліки (подвійний сліпий метод). За всіма хворими спостерігають протягом певного, часто досить тривалого відрізка часу (проспективне дослідження), після закінчення якого порівнюють частоту виникнення клінічно важливих кінцевих точок, таких як одужання, смерть чи ускладнення, в експериментальній або контрольній групах. У багатьох випадках для проведення подібних випробувань залучаються тисячі й десятки тисяч хворих у різних наукових центрах і країнах. Це і є мультицентровими дослідженнями.