|
Сторінка 4
Рухомість нижнього краю легень збережена: 4,5 см по задньоаксілярній лінії зліва та справа.
Аускультація: альвеолярне дихання на всьому протязі легень; бронхофонія рівномірна над симетричними ділянками легень.
Травна система.
Слизові ротової порожнини, глотки рожеві, чисті. Запаху з ротової порожнини немає.
Живіт плоский, симетричний, без випинань, бере участь в акті дихання. Видимої перестальтики немає. Обвід живота –61 см.
Огляд ануса: зяяння, випадінь слизової оболонки, тріщин, папул, варикозно розширених вен не виявлено.
Пальпація: при поверхневій пальпації живіт м’який. Пухлиноподібних утворень, грижових вип`ячувань, розходжень м’яів передньої черевної стінки немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока методична ковзна пальпація за Образцовим-Стражеско:
Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1см, не болюча, м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній ділянці.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці, не болюча, не рухома, бурчить при пальпації, округлої форми, товщиною 2 см, м’яка.
Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.
Попериково-ободова – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній ділянці.
Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.
Шлунок пропальпувати не вдалось. Інфільтратів та пухлин не виявлено.
Пальпація печінки: печінка не збільшена, не виступає з-під краю реберної дуги, край її заокруглений, м’який, гладкий, неболючий. Симптом Ортнера, Кера, Мерфі, Френікус-симптом, Боаса - негативні.
Селезінку і підшлункову залозу пропальпувати не вдалось.
Перкусія живота дає тимпаніт різних відтінків. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
Аускультація: перистальтика задовільна. Дефекація – 1раз/добу, не порушена, кал оформлений.
Сечовидільна система.
Набряків кінцівок, обличчя, внизу живота не виявляється. Слідів розчухів та крововиливів на шкірі немає. Запах аміаку з рота відсутній. Пропальпувати нирки не вдалось, пальпація правого костовертебрального кута болюча.
Перкусія ділянки нирок: симптом Пастернацького позитивний справа, негативний зліва. Сечовий міхур не болючий. Сечопуск 5-6 разів на добу, неболючий.
Огляд зовнішніх статевих органів: ступінь розвитку відповідає віку.
Ендокринна система.
Вираз обличчя, поведінка, статевий розвиток адекватні. Запаху ацетону з ротової порожнини, у видихуваному повітрі немає. Щитовидна залоза – пальпується перешийок, рухомий при ковтанні.
Нервова система.
Свідомість ясна. Розвиток розумової діяльності відповідає віку. Інтелект нормальний. Успіхи в школі задовільні. Емоційна настроєність позитивна. Спілкується вільно. Вираз обличяя і міміка адекватні. Моторні функції, координація збережені.
Усі види чутливості збережені, зон гіперчутливості не виявлено. Болючості при натискуванні на точки периферичних нервів немає.
Розмір зіниць, реакція їх на світло адекватна і співдружна. Рогівковий, конюктивальний рефлекси збережені. Шкірно-черевні, сухожилкові – теж. Ригідність м¢язів потилиці відсутня. Симптом Керніга негативний.
Дермографізм білий, з’являється через 10 сек, через 30 сек переходить у червоний, шириною 0, 5 см, що не виступає над поверхнею шкіри.
Парезів, паралічів, гіпотонії, гіперкінезів немає. VI. Попередній діагноз (його обгрунтування).
Враховуючи:- скарги на підвищення температури тіла до 37,2 ˚С, ниючі непостійні болі в попереку справа, що не пов’язані з положенням тіла та часом доби, підвищену втомлюваність, загальну слабкість;
- анамнез хвороби: патологією сечовидільної системи хворіє з раннього дитинства: у віці 2 років перенесла гострий двосторонній пієлонефрит, котрий перейшов у хронічну форму, загострення хронічного пієлонефриту спостерігаються 1-2 рази/рік; 3,5 роки тому у дівчинки діагостовано вторинний гідронефроз лівої нирки ІІІ-ІV стадії, з приводу чого проведена нефректомія; із 3.02.2001 по 24.02.2001 пацієнтка лікувалася стаціонарно з приводу гепатиту А в інфекційному відділенні ТОДКЛ; після проведеного лікування температура тіла залишалася субфебрильною, зберігалася втомлюваність та загальна слабкість, з’явилися болі в попереку справа; дівчинку із діагнозом “Загострення хронічного пієлонефриту єдиної правої нирки” переведено до хірургічного відділення ТОДКЛ.;
|
Сайт
