Історія хвороби - Клінічний діагноз - Хронічний рецидивуючий пієлонефрит єдиної правої нирки, активна стадія, із збереженою функцією нирки

Сторінка 2

Сімейний анамнез. Стан здоров’я батьків задовільний, шкідливі звички відсутні. Мати - 33 роки, перенесла 1 вагітність, яка закінчилась пологами. Дитина в сім’ї одна. Батькові 43 роки, перенесенні захворювання - ГРВІ. Місце роботи – техпрацівник ТОКЛ. Живі дідусь та бабуся по батьківській лінії, стан їх здоров`я задовільний. Бабуся по материнській лінії хворіла цукровим діабетом, померла від інфаркту міокарда у віці 67 років. Інших дітей в сім´ї немає. Матеріальні побутові умови сім’ї задовільні. Дівчинка має окрему кімнату, відносно добре забезпечена білизною, одягом по сезонам. Відвідує школу. Виховують дитину обоє батьків Дитина дотримується режиму дня, на прогулянку ходить 3 рази на день, тривалість прогулянок 30 хв., тривалість сну 8 год. Фізичне і учбове перевантаження у дитини відсутнє. Дівчинка дотримується режиму харчування.

Генетичний анамнез:

Розвиток дитини відповідає віку, проживає дитина в задовільних матеріальнопобутових умовах.

V. Об’єктивний стан хворого (status praesens objectivus).

Загальний огляд.

Загальний стан хворї середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Поведінка адекватна.

Фізичний розвиток відповідає віку. Пропорційна тілободова.

Оцінка антропометричних даних.

Шкіра і слизові оболонки.

Шкіра бліда, періорбітальний ціаноз, періорально – незначна блідість; висипки, інших утворів шкіри не виявлено; в лівій поперековій ділянці – дугоподібний епітелізований гіпопігментований рубець довжиною 18 см, шириною до 2-3 мм. Поверхня шкіри м’яка, еластичність збережена, вологість звичайна. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри збережена. Феномен «джгута» від`ємний, що вказує на міцність стінки капілярів. Волосся еластичне, ріст якого звичайний. Ламкості, плям, змін форми і кольору нігтів не виявлено. Слизова рота рожева,незначна гіперемія ротогорла, язик вологий, чистий. Склери вологі, рожеві, незначна пастозність повік.

Підшкірна клітковина.

Товщина шкірної (разом із підшкірною) складки на рівні кутів лопаток, пупка, стегнах близько 1, 5 см., на рівні сосків, на плечах - 1 всм. Підшкірна клітковина розподілена рівномірно. Набряків, пастозності, ущільнень не виявлено. Тургор м’яких тканин нормальний.

Лімфатична система.

Лімфовузли усіх груп (крім шийнобокових справа) не пальпуються, шкіра над ними не змінена. Набряків, нориць, некрозу, абсцедування, рубців в ділянках розташування периферичних лімфовузлів не виявлено. При пальпації шийнобокові лімфовузли справа - м’які, до 0,3 – 0,5 см в діаметрі, еластичні, рухомі, нечутливі, округлої та овальної форми. Сполучень їх між собою, навколишніми тканинами, підшкірною основою не виявлено. Мигдалики не змінені, не виходять за межі шийних дужок.

М’язова система.

М`язи симетричні, помірного ступеня розвитку. Нормотонус. Довільні рухи у повному об’ємі. Сила м’язів достатня. Пошкодження м`язів, болючості при пальпації, наявності затвердінь не спостерігається.

Кістково-суглобова система.

Форма голови мезоцефалічна. Обвід голови – 50 см. Розм’якшень кісток черепа немає.

Зубна формула * 6 5 4 3 2 1 1 2 3* 4 5 П * - карієс, жирним – постійні