|
Сторінка 4 При хронічній патології нирок активація РАС є одним із провідних компонентів патогенезу захворювання. При цьому у значної частини таких хворих визначається нормальний або дещо знижений рівень активності реніну плазми, тоді як активність РАС у тканинах, у тому числі в нирках, підвищується в декілька разів. Разом із тим існують вагомі теоретичні аргументи на користь застосування інгібіторів АПФ для попередження прогресування ураження нирок у хворих на АГ. На думку експертів, важливим ефектом інгібіторів АПФ, що відіграє одну з ключових ролей у забезпеченні нефропротекції, є їх вплив на стан внутрішньониркової гемодинаміки. Схематично такий вплив зображено на рисунку 4. У лівій частині малюнка представлено типові зміни гемодинаміки у хворих на АГ, коли високий АТ передається на клубочкові артеріоли та виникає стабільна внутрішньоклубочкова гіпертензія, яка призводить до гіперфільтрації та продавлювання білка через мембрану під дією високого гідростатичного тиску. У правій – зміни внутрішньониркової гемодинаміки під впливом інгібіторів АПФ. Як і всі антигіпертензивні агенти, інгібітори АПФ викликають дилатацію привідної артерії, але, на відміну від інших класів препаратів, приводять до розширення відвідної артерії, що значно зменшує тиск крові всередині клубочка. Зниження гідростатичного тиску у клубочку сприяє значному зменшенню гіперфільтрації та зменшенню або припиненню протеїнурії.
Важливим аспектом застосування інгібіторів АПФ є лікування хворих на діабет І типу, які мають дуже високий ризик розвитку ниркової недостатності. Початок клінічному використанню інгібіторів АПФ при ураженні нирок було покладено у 80-і роки вченими H.-H. Parvіng та S. Bjork, які досліджували ефективність каптоприлу у пацієнтів з інсулінзалежним цукровим діабетом. Було показано, що застосування каптоприлу порівняно з плацебо достовірно зменшувало альбумінурію та уповільнювало прогресування ураження нирок. Застосування цих препаратів у хворих на діабет І типу (навіть із нормальним рівнем АТ) запобігає прогресуванню ураження нирок. Як альтернатива інгібіторам АПФ можуть розглядатися антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. Контроль тиску має бути дуже жорстким. За необхідності використовують комбінації різних препаратів, ураховуючи їх метаболічний профіль.
Успіхи, досягнуті при застосуванні інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет І типу, спонукали до більш широкого вивчення їх ефективності при діабеті ІІ типу. Численні дослідження показали, що застосування інгібіторів АПФ у хворих на АГ та цукровий діабет ІІ типу порівняно з плацебо приводили до значного зниження мікро- та макроальбумінурії. Так само, як у випадку з плацебо, у значній кількості прямих порівняльних досліджень ефективності інгібіторів АПФ та препаратів інших класів першого ряду (діуретиків, β-адреноблокаторів та антагоністів кальцію) було показано більш виразне достовірне зниження екскреції білка із сечею. Ефективне зниження мікро- та макроальбумінурії при АГ та цукровому діабеті ІІ типу дозволило більшості експертів зробити висновок про прямі нефропротекторні властивості інгібіторів АПФ у такого контингенту хворих.
Аналіз даних дослідження REІN дозволив оцінити ефективність застосування інгібіторів АПФ у хворих з недіабетичним ураженням нирок із різним ступенем ниркової дисфункції.
У літературі широко дискутується питання антидіабетичної дії тривалої терапії інгібіторами АПФ. Так, у низці досліджень було показано, що застосування інгібіторів АПФ порівняно з іншою терапією запобігає розвитку нових випадків цукрового діабету (CAPPP, ALLHAT). Вважається, що така дія інгібіторів АПФ може бути пов’язана як із пригніченням активності РАС (покращанням тканинної перфузії, зменшенням симпатичного тонусу, зниженням оксидативного стресу тощо), так і з впливом на розпад брадикініну (збільшення синтезу оксиду азоту та транспортерів глюкози).
Серед побічних ефектів основним для всіх інгібіторів АПФ є кашель. Щоб припинити усі спекуляції щодо частоти розвитку кашлю при застосуванні різних інгібіторів АПФ, експерти Європейського товариства кардіологів у Консенсусі щодо застосування інгібіторів АПФ підкреслили: «Сухий кашель з’являється у 5-10% хворих . Частота виникнення кашлю не відрізняється при застосуванні різних інгібіторів АПФ» (Expert consensus on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease Europ Heart J 2004; 25: 1454-1470).
|
Сайт
