Історія хвороби - Клінічний діагноз - Хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії

Сторінка 1

Загальні відомості про хворого.

Прізвище, ім'я, по батькові – Сінельникова Валентина Михайлівна.

Вік - 77 років. Професія та місце роботи – пенсіонер.

Місце проживання – м. Бережани, вул. Чайківського, 33.

Дата госпіталізації - 27. 03. 2001 року.

Ким направлений – обласною консультативною поліклінікою.

Діагноз закладу, що направляє хворого – хронічний холецистит, фаза ремісії.

Клінічний діагноз –хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.

Скарги хворої на день курації.

Хвора скаржиться на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що з’являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі; гіркий присмак в роті.

Історія розвитку теперішньої хвороби.

Перші ознаки хвороби з'явились 6 місяців тому: різкий біль в правому підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя, пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС. Пацієнтка з діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування було обмежене консервативними заходами. Після виписки стан був задовільним, проте періодично з’являлися скарги, присутні і зараз. За порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної хірургії для оперативного лікування.

Анамнез життя хворого.

Хвора народилася 18.04.1924 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. Менструальна функція – з 12 до 48 років.

Закінчила педагогічний інститут, працювала вчителем ЗОШ.

Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується регулярно в домашніх умовах, не палить, алкоголь не вживає, любить каву.

У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо- трансфузії хворій не проводилися. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.

Об’єктивне обстеження хворого.

Загальний огляд. Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна. Хвора займає активне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Ріст-172см, вага – 62 кг. Температура тіла - 36,8С°.

Обличя: вираз спокійний, очні яблука займають правильне положення, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви вологі, перламутрового відтінку, кільце Кайзер-Флейшера (навколорайдужковий жовто-зелений обідок - патогномонічний симптом гепатоцеребральної дегенерації Коновалова-Wilson) відсутнє. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс вілне. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючість не спостерігається .

Вуха: чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.

Шкірні покриви: шкіра на тілі блідо-рожевого забарвлення, помірно зволожена, еластична, поодинокі печінкові зірочки (мікротелеангіектазії) на долонях та спині; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом, волосся не ламке, сухе. Нігті блідо-рожеві, із жовтуватим відтінком, не крихкі, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини вологі, без висипань .

Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно, товщина жирової складки в ділянці передньої черевної стінки – 2 см Набряки підшкірної клітковини, її крепітація, ущільнення відсутні .