Історія хвороби - Клінічний діагноз - Цукровий діабет, І тип, середньої тяжкості, фаза субкомпенсації

Сторінка 7

Відхилень не виявлено.

5. УЗД органів черевної породнини від 29.02.2001. Патологічних відхилень з боку органів черевної порожнини не виявлено. Права нирка: 108х50 мм, контури нечіткі, ехогенність паренхіми підсилена, чашечки незначно розширені. Ліва нирка: не візуалізується.

IX. Диференційний діагноз.

Сукупність клініко-лабораторних ознак у нашої пацієнтки вимагає проведення дифдіагностики хронічного пієлонефриту єдиної правої нирки із наступними захворюваннями: гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом, інтерстиційний нефрит, туберкульоз нирки.

Як при пієло-, так і при гломерулонефриті з ізольованим сечовим синдромом наявні загальні симптоми інтоксикації (підвищена втомлюваність, загальна слабкість, підвищення температури тіла), мають місце болі в поперековій ділянці; відсутність у хворої лівої нирки нівелює диференційно-діагностичну цінність двосторонності враження при гломерулонефриті. Однак для гострого ГН в анамнезі (за 2-3 тиж до розвитку хвороби) характерні ангіни чи вірусні враження верхніх дихальних шляхів

X. Заключний клінічний діагноз.

Враховуючи обгрунтоване в попередньому діагнозі, а також відхиленя отримані при проведенні лабораторно-інструментальних обстежень: зростанання ШОЕ, лейкоцитоз в загальному аналізі крові, протеїнурія та лейкоцитурія в загальному аналізі сечі, результати УЗД (права нирка: 108х50 мм, контури нечіткі, ехогенність паренхіми підсилена, чашечки незначно розширені, ліва нирка: не візуалізується), проведену диференційну діагностику, можна сформулювати клінічний діагноз:

хронічний рецидивуючий пієлонефрит єдиної правої нирки, активна стадія із збереженою функцією нирки.

XI. ЩОДЕННИК

Дата

Стан хворого

Призначення

4.03. 01р. ЧСС – 82 в хв. ЧД – 19 в хв. АТпр – 105/60мм. рт. ст.

АТлів – 110/60мм. рт. ст.

Хвора скаржиться на ниючі непостійні болі в попереку справа, що не пов’язані з положенням тіла та часом доби, підвищену втомлюваність, незначну за-гальну слабкість.

Загальний стан хворї середньої важкості, свідомість ясна, шкіра бліда, періорбітальний ціаноз, періорально – незначна блідість; пульс на променевих артеріях синхронний, 86 уд/хв, ритмічний, доброго наповнення та напруження, монокротичний. Артеріальний тиск на плечовій артерії 110/60мм рт. ст.; діяльність серця ритмічна, тони ослаблені; дихання ритмічне, 19 дихальних рухів на хвилину, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук, аускультативно - альвеолярне дихання на всьому протязі легень; при поверхневій та глибокій методичній ковзкій пальпації живота болючості, пухлиноподібних утворів не виявлено, частини кишківника розташовані ортотопічно, задовільних властивостей.Набряків кінцівок, обличчя, внизу живота не виявляється; пропальпувати нирки не вдалось, пальпація правого костовертебрального кута болюча; перкусія ділянки нирок: симптом Пастернацького позитивний справа, негативний зліва; сечовий міхур не болючий; сечопуск 5-6 разів на добу, неболючий;

Динаміка стану хворої позитивна – нормалізувалась температура тіла, дещо покращилося самопочуття.

Режим – палатний.

Дієта – №5.

Rp.: Cefuroximi 0,75

D. t.d. N. 30.

S. Вміст флакона розчинити у воді для ін’єкцій, вводити дом’язево 3 рази на добу протягом 10 днів.

Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N. 20

D. S. По 1 табл. в 2 рази на день протягом 10 днів.

Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% oleosae – 50 ml

D. S. По 1 краплі в день.

Rp.:Tabulettae “Glutamevitum”

оbductae N. 30

D. S. По одній таблетці в день.

Обстеження: загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові.

10. 03. 01р.

ЧСС – 80 в хв. ЧД – 18 в хв. АТпр – 110/65мм. рт. ст.

АТлів – 110/60мм. рт. ст.

Хвора скаржиться підвищену втомлюваність, незначну за-гальну слабкість.

Загальний стан хворї середньої важкості, свідомість ясна, шкіра бліда, періорально – незначна блідість; пульс на променевих артеріях синхронний, 80 уд/хв, ритмічний, доброго наповнення та напруження, монокротичний. Артеріальний тиск на плечовій артерії 110/60мм рт. ст.; діяльність серця ритмічна, тони ослаблені; дихання ритмічне, 19 дихальних рухів на хвилину, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук, аускультативно - альвеолярне дихання на всьому протязі легень; при поверхневій та глибокій методичній ковзкій пальпації живота болючості, пухлиноподібних утворів не виявлено, частини кишківника розташовані ортотопічно, задовільних властивостей.Набряків кінцівок, обличчя, внизу живота не виявляється; пропальпувати нирки не вдалось, пальпація правого костовертебрального кута чутлива; перкусія ділянки нирок: симптом Пастернацького сумнівний справа, негативний зліва; сечовий міхур не болючий; сечопуск 5-6 разів на добу, неболючий;

Динаміка стану хворої позитивна – зникли болі, зменшилися ознаки інтоксикаційного синдрому. Хвора готується до виписки – переводиться на амбулаторне лікування.

Режим – палатний.

Дієта – №5.

Rp.: Dragee Nitroxolini 0,05

D. t.d. N. 80.

S. По 2 драже 4 рази на добу перорально (із 11 дня від початку антибіотикотерапії) протягом 10 днів.