|
Сторінка 1
Незважаючи на велику кількість сучасних антибактеріальних препаратів, лікування хворих на пієлонефрит залишається досить складним завданням. Швидкий розвиток полімікробної резистентності, зміна спектру мікроорганізмів, що викликають запальний процес у сечовій системі, продукція багатьма з них бета-лактамаз створюють труднощі при виборі антибактеріального препарату і роблять терапію малоефективною.
Враховуючи, що сучасні уявлення щодо етіології та патогенезу пієлонефриту не повні, а оцінка впливу на них генетичних, соціальних і екологічних факторів навряд чи може бути достатньо об’єктивною, прогнозування результатів лікування, побудованих на підставі цих знань, має переважно характер гіпотез. Завдяки розвитку клінічної епідеміології та інформаційних технологій лікарі, використовуючи ті чи інші методи діагностики і лікування, мають можливість керуватися не тільки власною інтуїцією, клінічним досвідом та традиціями окремих наукових шкіл, а й принципами, що базуються на кількісному та якісному аналізі наукових даних доказової медицини.
Концепція доказової медицини базується на трьох основних складових, що дають можливість лікарю прийняти оптимальне рішення, – це інтеграція найкращих наукових досліджень з даними клінічної експертизи та інтересами пацієнта.
Тому вважаємо за необхідне розглянути питання щодо призначення антибактеріального лікування хворим на пієлонефрит саме з позицій доказової медицини; критерії визначення рівнів доказовості та ступеня вірогідності клінічних рекомендацій подані у таблицях 1, 2.
Призначення хворим на пієлонефрит того чи іншого антибактеріального засобу визначається, насамперед, наявністю ускладнюючих факторів, мікрофлорою сечі, спектром дії препарату та чутливістю до нього виявлених збудників.
Необхідність встановлення критеріїв ускладненого пієлонефриту обґрунтована обсягом та тривалістю лікування, а також умовами його проведення (амбулаторно або в стаціонарі). Неускладнений пієлонефрит – бактеріально обумовлене ураження інтерстицію нирки у здорової, сексуально активної невагітної жінки віком від 16 до 65 років. Пієлонефрит у осіб чоловічої статі або за наявності анатомічних чи функціональних порушень у жінок є, відповідно, ускладненим (рівень доказовості С) Критерії неускладненого та ускладненого пієлонефриту подані в таблиці 3.
Якщо ознаки інфікування виникають через 48 годин після госпіталізації, то такий пієлонефрит називають нозокоміальним або госпітальним.
Основними факторами ризику виникнення гострого пієлонефриту у молодих невагітних жінок є:
• статеві контакти більше 3 разів на тиждень протягом останнього місяця;
• новий сексуальний партнер;
• інфекції сечостатевої системи (ІСС) у минулому;
• цукровий діабет;
• використання сперміцидів;
• ІСС в анемнезі у матері (рівень доказовості В).
За даними світової літератури, серед збудників пієлонефриту переважає грамнегативна флора, яка виявляється у 80% хворих. Друге місце, за даними різних авторів, посідають Proteus mirabilis – 14-16%, Enterococci – 21%, Klebsiella pneumoniae – 12-15%. За умов неускладненого пієлонефриту переважають: E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, S. Saprophyticus, S.epidermidis, при ускладненому – E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. Розподіл збудників, що викликають пієлонефрит, наведено у таблиці 4.
Дані власних досліджень щодо виявлених збудників майже не відрізняються від вище зазначених. Чутливість виявлених бактерій до основних антибактеріальних препаратів в Україні подано у таблиці 5.
Відомо, що емпіричне призначення будь-якого антибактеріального препарату для лікування негоспітальних інфекцій у регіонах, де рівень резистентності до нього основних збудників перевищує 15%, недоцільне. Тому на цей час у нашому регіоні препаратами вибору можуть бути фторхінолони II генерації (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин) та нітрофурантоїн. Лікування пієлонефриту з позицій доказової медицини наведено у таблиці 6.
|
Сайт
