Безпліддя у жінок: діагностичні та лікувальні підходи

Статті / Безпліддя у жінок: діагностичні та лікувальні підходи

Фертильності є однією з найважливіших проблем гінекології. Безпліддям страждають чоловіки і жінки у всьому світі. Оцінка поширеності даного стану в даний час не точна, вважається, що більше 8% подружніх пар протягом репродуктивного періоду стикаються з даною проблемою (ВООЗ, 1993). При розрахунку на загальну популяцію це означає, що у світі мешкають мільйони подружніх пар, для яких проблема безпліддя є причиною особистих страждань і тягне за собою розпад сім'ї.

Клінічний підхід до обстеження та лікування пацієнтів, які страждають на безпліддя, досить сильно варіює в різних клініках залежно від застосування тих чи інших методів обстеження (гормональний та інфекційний скринінг, УЗД, ендоскопічні методи). У багатьох клініках, що займаються обстеженнями безплідних подружніх пар, обсяг проведеного обстеження неоднаковий. Недостатньо визначені критерії, які використовуються в діагностиці деяких форм безпліддя, по-різному інтерпретуються клінічні дані, не уніфіковані різні лабораторні показники [1].
Існуюче різноманіття факторів, відповідальних за порушення репродуктивної функції, вимагає дотримання стандартизованих методик обстеження пацієнтів, критеріїв відбору та вибору методу терапії, що значно підвищує ефективність проведеного лікування.

Обстеження пари з приводу безпліддя починають з бесіди з обома дружинами, так як репродуктивна здатність у чоловіків знижена в 30 - 40% випадків безплідного шлюбу [2].
Обстеження подружжя повинно бути забезпечено консультаціями сексопатолога, невропатолога, терапевта та юриста.

Терміни обстеження з приводу безпліддя не повинні перевищувати 2 - 3 міс, а лікування - 2 років з моменту звернення в клініку. Подружня пара може бути попереджена, що середня частота настання вагітності після лікування безпліддя не перевищує 40% і коливається від 20 до 80% залежно від характеру порушення репродуктивної функції. В даний час встановлено, що після повного клініко-лабораторного обстеження у 5 - 10% пар причина безпліддя залишається нез'ясованою. При першій бесіді подружжю необхідно роз'яснити, що без повного поетапного обстеження, тільки після 1 - 2 візитів до лікаря не варто розраховувати на бажаний результат.

Алгоритм обстеження при жіночому безплідді повинен перш за все включати аналіз клініко-анамнестичних показників. При опитуванні слід звертати увагу на тривалість безпліддя та зв'язок порушення репродуктивної функції з будь-якими факторами. Необхідно докладно описувати характер менструальної функції, зміна маси тіла за короткий період часу, наявність виділень з молочних залоз. Крім того, враховується і психологічна ситуація в сім'ї.

Велика увага приділяється перенесеним раніше захворювань, оперативних втручань, оскільки наявність у минулому будь-яких гінекологічних операцій - з приводу кіст яєчників, позаматкової вагітності, хірургічного лікування шийки матки, аборту, ускладненого перебігу пологів - може стати причиною безпліддя.

Слід з'ясувати, чи були діагностовані у жінки захворювання, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, уреаплазмоз, гонорея, вірусна інфекція та ін), оскільки відома їх роль у розвитку придбаної патології маткових труб [3]. У дослідженнях ВООЗ (1993) наголошувалося, що практично у половини жінок, обстежених з приводу безпліддя, запальні процеси геніталій були гонококовою етіології, у решти виявлялися хламідійна, мікоплазменної, вірусна і інші неспецифічні інфекції. Поширеність хламідійної інфекції різко підвищилася за останні роки. Це пов'язано частково з широким впровадженням більш точних методів виявлення збудника, але й відображає високий рівень інфікованості.
Заслуговують на увагу питання попереднього обстеження жінки з приводу безпліддя, методи раніше проведеного лікування, препарати, використані раніше, у зв'язку з тим, що деякі лікарські засоби можуть викликати тимчасове або постійне порушення процесів овуляції.

Оцінка дітородної функції включає з'ясування загального числа і результатів попередніх вагітностей у жінок з вторинним безпліддям, особливе значення надається їх ускладнень, так як у даної категорії жінок підвищений ризик патології матки та маткових труб запального генезу.

Відзначаються методи регулювання фертильності, які коли-небудь застосовувалися жінкою. У деяких епідеміологічних дослідженнях повідомлялося про підвищений ризик розвитку запальних процесів геніталій при застосуванні внутрішньоматкової контрацепції. Проте слід мати на увазі, що для розвитку трубного безпліддя найбільш важливі такі чинники, як число статевих партнерів і частота захворювань, що передаються статевим шляхом.

Що стосується застосування оральних контрацептивів, то вважається, що вони володіють захисною дією проти запальних захворювань геніталій. Однак цей бар'єр не захищає організм від розвитку запального процесу (хламідіоз та ін.) Крім того, застосування зазначених коштів може з'явитися причиною порушень менструальної функції.
Подальший збір анамнезу включає відомості про статеве життя партнерів. Зазвичай частота статевих зносин, достатня для зачаття, варіює і залежить як від подання про період зачаття, яке мають партнери, так і від регулярності овуляторних циклів. Вважається достатнім 2 і більше статевих зносин протягом місяця, за умови якщо вони припадають на фертильний період, який подружжя можуть правильно визначити. Однак у більшості випадків подружня пара вважає за краще уникати психологічного дискомфорту, пов'язаного з необхідністю вибору певного часу статевих зносин, у зв'язку з чим достатньою вважається частота не менше 2 разів на тиждень.

Клінічна оцінка фертильності жінки включає в себе перш за все огляд пацієнтки. Оцінюються тип статури, відносини маси тіла до росту, проводиться оцінка розвитку вторинних статевих ознак (ступінь і характер оволосіння і розвитку молочних залоз). Оволосіння оцінюється за шкалою Феррімана - Галлвея, за якою оглядаються дев'ять зон. Перевищення підсумованого показника в порівнянні з нормою, встановленою для жінок даної етнічної групи, свідчить про можливий зв'язок з гиперандрогенией наднирковозалозної або яєчникового генезу, що вимагає гормонального обстеження.

Ретельний огляд молочних залоз, ареоли сосків дозволяють визначити ступінь розвитку даного органу з Таннера. Характер виділень з сосків допомагає відрізнити ендокринні порушення від органічної патології молочних залоз.

Гінекологічний огляд дає великий обсяг інформації і сприяє правильній верифікації діагнозу.

Кольпоскопія або мікрокольпоскопія є обов'язковими методами обстеження при першому огляді пацієнтки, дозволяють виявити ознаки кольпіту, цервіцитів, ендоцервіцитів і ерозії шийки матки, які можуть викликати безпліддя і бути ознакою хронічної інфекції геніталій.

Тести функціональної діагностики використовують для оцінки гормональної активності яєчників і наявності овуляції. Графік базальної температури - один з найбільш доступних методів індикації сталася овуляції. Ознакою овуляторної циклу є: двофазний характер температури, з "западіння" в день овуляції на 0,2 - 0,3 оС і підйомом температури в лютеїнову фазу циклу в порівнянні з фоллікулінової на 0,5 - 0,6 оС при тривалості II фази не менше 12 - 14 днів. Вкорочення II фази циклу, повільний, невеликий підйом температури, "ступенеобразний" тип кривої указують на недостатність функції жовтого тіла. За відсутності овуляції базальна температура монофазна. Проте наявність двофазного характеру ректальної температури не є безперечним доказом сталася овуляції, як і монофазний характер не доводить, що овуляція відсутня. Підтвердженням овуляції є також рівень прогестерону, обумовлений на 20 - 24-й день циклу. Для діагностики овуляції застосовують ультразвукове дослідження при багаторазовому скануванні яєчника для спостереження за зростанням фолікула і його розривом, і біопсія ендометрію за його секреторний змін.
Гормональне обстеження проводять за показаннями. У кожній лабораторії повинні бути розроблені свої нормативні показники і їх діапазони для всіх гормонів. Кров для гормонального дослідження не рекомендується брати після гінекологічного огляду та обстеження молочних залоз, а також в ранні ранкові години, коли пробудження може призвести до зміни результатів, особливо пролактину. У разі визначення підвищених показників необхідно повторне визначення рівня гормонів. Оцінку функції кори надниркових залоз проводять за рівнем екскреції Дегідроепіандростерон сульфату. При регулярному ритмі менструацій виправдано визначення рівня пролактину, тестостерону, кортизолу і рівня тиреоїдних гормонів у плазмі крові в фоллікулінової фазу на 5 - 7-й день менструального циклу. У II фазу, на 20 - 22-й день рекомендується визначення прогестерону з метою оцінки повноцінності овуляції і функції жовтого тіла. При олігоменореї і аменореї обов'язковим є визначення рівня всіх гормонів: ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4. Досвід, накопичений у клініці безпліддя, свідчить про те, що однократне визначення базального рівня гормонів в крові не завжди інформативно. Уточнити стан різних ланок репродуктивної системи або з'ясувати їхні резервні здібності дозволяють гормональні проби. До них відносяться прогестеронових проба, проба з естрогенами, клостілбегітом, гонадоліберину, дексаметазоном і ін

При обстеженні пацієнток із запальними захворюваннями геніталій необхідно враховувати, що різні за своїми біологічними властивостями збудники (хламідії, мікоплазми, віруси) можуть викликати подібні за клінічними проявами процеси в статевій системі: серозно-гнійні виділення з цервікального каналу, гіперемію навколо зовнішнього зіву (ендоцервіцит) , ерозії, псевдоерозії шийки матки і уретрити. Використовують різні методи лабораторної діагностики збудників, у тому числі метод мікроскопії зіскрібків цервікального каналу після фарбування по Романовському - Гімзе, за допомогою якого вдається виявити, наприклад, хламідії в 40% випадків. Використовуються імуноферментні і імунофлюоресцентний методи індикації. Перспективним є метод імуноферментного аналізу з використанням моноклональних антитіл. Найбільш інформативним при хламідіозі є метод ізоляції збудника на культурі клітин ("золотий стандарт") [3]. Діагностика уреоплазменної інфекцій представляє складне завдання у зв'язку з їх частій асоціацією з різноманітною мікробної флорою. Для їх індикації в основному використовують метод культивування на рідких і твердих середовищах.

Вірусні інфекції репродуктивної системи відносяться до числа розповсюджених і представляють діагностичні труднощі, тому що не завжди викликають тканинну реакцію, і інфекція тривалий час може бути латентною. При клінічному прояві є характерна ознака - наявність везикул на тлі набряклою і гиперемированной слизової, виражений свербіж. Діагностика заснована на виявленні титру антитіл вірусу простого герпесу в сироватці крові чи відокремлюють цервікального каналу, піхви, аспірату з порожнини матки. Для експрес-діагностики використовують метод флюорестірующіх антитіл і іммунопероксідазний метод.

Беручи до уваги високу частоту різних асоціацій мікробної флори, необхідно проводити бактеріоскопічне та бактеріологічне обстеження для виявлення неспецифічних збудників хронічних запальних процесів геніталій. Ці дослідження слід проводити після провокації (фізіологічною - чергова менструація; медикаментозної - пірогеналу, гоновакціна).
У пацієнток з важкими анатомічними змінами маткових труб, при підозрі на наявність внутрішньоматкових синехій обов'язково обстеження на туберкульоз.

Методом оцінки стану матки і маткових труб є рентгенологічне дослідження малого тазу з використанням рентгеноконтрастного водорозчинного речовини. Воно дозволяє виявляти пороки розвитку матки, гіперпластичні процеси ендометрія, субмукозні міому, внутрішній ендометріоз, внутрішньоматкові синехії, непрохідність маткових труб з точною локалізацією, істміко-цервікальний недостатність і спайковий процес в малому тазу. Проте слід мати на увазі, що в 8 - 30% випадків можуть мати місце "хибнопозитивні" і "хибнонегативні" результати. При проведенні дослідження пацієнтці слід оберігатися від вагітності протягом менструального циклу, у якому буде проводитись ГСГ.

Але більш детальну інформацію можна отримати при використанні ендоскопічних методів діагностики: лапароскопії і гістероскопії. Ці методи дуже цінні в клініці жіночого безпліддя, оскільки дозволяють не тільки уточнити патологію матки і труб, але одночасно провести хірургічну корекцію.

Після завершення обстеження знайдені порушення диференціюють та відносять до однієї з 22 діагностичних категорій:

1. Сексуальні порушення
2. Гіперпролактинемія
3. Органічне ураження гіпоталамо-гіпофізарної області
4. Аменорея з високим рівнем ФСГ
5. Аменорея з нормальним вмістом естрогенів
6. Аменорея з гіпоестрогенії
7. Олігоменорея
8. Нерегулярний менструальний цикл з овуляцією
9. Ановуляція
10. Вроджені аномалії
11. Непрохідність маткових труб
12. Спайковий процес у малому тазі
13. Ендометріоз
14. Придбана патологія матки, цервікального каналу
15. Придбана патологія труб
16. Придбана патологія яєчників
17. Туберкульоз
18. Ятрогенний фактор
19. Системні захворювання
20. Причина не встановлена (немає лапароскопії)
21. Негативний посткоїтального тест
22. Відсутність видимої причини безпліддя

Питання про терапію безпліддя в шлюбі вирішується після повного комплексного обстеження обох подружжя. Оскільки у кожного чоловіка може бути виявлено декілька причин, що викликають порушення репродуктивної функції, лікування слід починати з причин, які мають першорядне значення.

Лікування трубно-перитонеального фактору безпліддя починають після виключення запального процесу специфічної етіології - туберкульозу геніталій. Пацієнтці необхідно роз'яснити, що тільки консервативна терапія не призводить до розсмоктування спайок та відновлення прохідності маткових труб. Терапію проводять у кілька етапів: I етап - консервативне лікування. Після ініціювання загострення хронічного запального процесу геніталій призначають антибактеріальну терапію в залежності від чутливості флори до антибіотиків, терапію імуномодулюючими препаратами. II етап - хірургічне лікування. Для пацієнток з безпліддям оптимальним методом хірургічного лікування є оперативна лапароскопія. При оперативної ендоскопії виробляють розсічення спайок, відновлення нормальної прохідності труб. При відсутності ефекту від проведеного консервативного та хірургічного лікування після 1 року показано застосування методу ЕКЗ.

Лікування ендометріозу засноване на концепції комбінованого підходу: хірургічного та медикаментозного [4]. Лапароскопія необхідна у даного контингенту хворих, тому що дозволяє діагностувати, лікувати ендометріоз і оцінити стан труб і яєчників. Під час операції проводиться ендокоагуляція ендометріоїдних гетеротопій, а також видалення ендометріоїдних кіст яєчників, які, як відомо, не піддаються консервативному лікуванню. Надалі застосовують гормональну терапію. З початку 80-х років для лікування ендометріозу застосовуються три групи препаратів: антіестрогени (Даназол), гестагени (оргаметріл, Норколут, гестрінон), аналоги гонадоліберину (Декапептил - депо, Золадекс, супрефакт). Ці препарати призначають протягом не менше 6 міс, викликаючи стан псевдоменопаузи. Оцінку існуючих методів гормонального лікування ендометріозу у хворих з безпліддям свідчить про високу ефективність всіх препаратів, частота настання вагітності складає 40 - 70% [5].

При виявленні міоматозних вузлів виробляють консервативна міомектомія, оскільки в багатьох дослідженнях показано, що видалення вузлів навіть малих розмірів у жінок з безпліддям сприяє настанню вагітності в 40%. Важливим моментом є вибір хірургічного доступу. Кращим є ендоскопічне втручання, так як при цьому доступі практично відсутній ризик розвитку спайкового процесу в малому тазі як додатковий чинник порушення репродуктивної функції. Крім того, рекомендується проводити передопераційну підготовку агоністами релізинг гормону (Золадекс, Декапептил-депо) протягом 3 - 6 міс [6].

При виявленні ретенційних утворень яєчників виробляють їх енуклеації з наступним гістологічним дослідженням.