Психіатрія і доказова медицина

Статті / Психіатрія і доказова медицина

Ще з давніх часів психічно хворі викликали у так званих здорових страх, нерозуміння і відчуття безпорадності, і тому цих хворих зазвичай оминали. Нігілізму додавала й відсутність терапевтичного ефекту, а також неможливість пояснити симптоми хвороби біологічними чи морфологічними чинниками.  

Кожне нове відкриття в науці наближало лікаря до психічно хворого, але кожен негативний результат спрямовував мислення психіатрів у песимістичне русло. Процеси наближення до хворих і віддалення від них відбувались лишень з одного боку. Хворий же натомість почував себе відчуженим, незрозумілим, ізольованим не тільки від суспільства, а й від найближчих людей. саме такий лейтмотив обов'язково успішних в кінцевому результаті спроб налагодження порозуміння лікаря з його пацієнтом звучав упродовж усього дня в стінах конференц-залу готелю "Супутник" заледве не у кожній доповіді. Тематика виступів на регіональній науково-практичній конференції, яка мала на меті висвітлити усі аспекти розвитку психіатрії (властиво, психіатрії української) в період доказової медицини, не тільки поверхово торкалася цілої низки актуальних питань у цій специфічній галузі медицини, але й глибинно окреслювала основні наративи цілком зримого переходу від дещо командного, якщо можна так висловитись, методу терапії психічно хворих – методу, ціллю якого була якомога швидша виписка пацієнта з лікарні, – до нового, я би навіть сказала, демократичного методу співпраці лікаря з пацієнтом. "Насправді,- як висловився на одному з засідань, присвяченому "Проблемі шизофренії з позицій терапії Інвегою і Рисполептом", досвідчений, знаний в наукових колах психіатр Сергій Олександрович Маляров,- наш пацієнт може знати про свою недугу більше, аніж ми можемо на це сподіватися. Більше, аніж ми з вами. У нього є необмежений доступ до інформаційних джерел – газети, радіо, телебачення, Інтернет (а завдяки володінню іноземними мовами процес пошуку необхідної інформації, погодьтесь, значно полегшується), він спілкується з колишніми хворими та колегами у лікарні і він, природно, вважає себе до певної міри знавцем. Він порівнює власні судження з судженнями лікаря і, якщо вони не збігаються, хворий починає замикатися в собі, ізольовуватись від лікаря, ставитись до нього вороже. Я, звісно, не закликаю вас виконувати вказівки ваших пацієнтів, бо така позиція є докорінно абсурдною. Проте ви повинні прислухатися до хворої людини і намагатися переконати її, що наш світ є набагато кращим за її світ – вигаданий, неіснуючий, такий, що суперечить домовленостям з нашим світом, світом здорових людей".

Порушуючи базове "Питання про проблеми та обмеження доказової медицини", доктор медичних наук, завідувач кафедри психіатрії та психотерапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Олександр Фільтц констатував, що "впродовж останніх двох десятиліть психофармакологія здійснила декілька рішучих кроків у напрямку до поліпшення якості лікування найважливіших груп психічних розладів. Головним акцентом у цьому напрямку є намагання отримати перевірені доказові аргументи щодо ефективності застосування тих чи інших лікарських форм при терапії окремих психопатологічних симптомів і/або синдромів. Сьогодні прийнято говорити про лікування окремого депресивного чи обсесивно-компульсивного розладу, когнітивних порушень при шизофренії, розладів сприймання, маній і т.ін. Не випадково також, що новостворені препарати, визначені для лікування однієї нозологічної групи (наприклад, шизофренії чи епілепсії), виявляються високоефективними в терапії іншої групи (афективних, обсесивно-конвульсивних або соматизованих розладів).

Однак у цьому контексті варто зауважити, що доказові аргументи у психіатрії, навіть порівняно з іншими медичними дисциплінами, мають свої вагомі обмеження. Аби їх розглянути, необхідно насамперед ще раз уточнити принципи доказовості в медицині загалом і психіатрії зокрема. Спробуємо їх сформулювати:

1. Для будь-якого експерименту потрібно мати сформовані досліджувану та контрольну групи пацієнтів.

2. Кожна з досліджуваних груп повинна бути максимально однорідною у діагностичному сенсі.

3. Діагностика має здійснюватися на основі стандартних і загальноприйнятих критеріїв.

4. Діагностична процедура як така повинна мати чітко встановлений алгоритм (наприклад, SKID на основі критеріїв DSM).

5. Кожен психопатологічний симптом повинен бути "вимірюваним", що досягається за допомогою шкал та спеціальних опитувальників.

6. Інструменти дослідження (шкали і опитувальники) повинні бути валідизовані й адаптовані до потреб кожної культури на предмет їх придатності та надійності.

7. Вивчення ефективності лікування (досліджуваних препаратів) повинно проводитись відповідно до визначеної методології (подвійне сліпе, перехресне сліпе дослідження, порівняльний метааналіз тощо).

8. Проведення "експерименту" повинно відбуватись за певних фіксованих умов, що має на меті забезпечити можливість його повторного відтворення.

Переваги "доказовості" результатів, отриманих у таких дослідженнях, не потребують жодних виправлень і є очевидними хоча б тому, що такі вимоги визначають собою необхідні рамкові передумови - однакові для всіх - для обговорення "технологічних" аспектів пізнання у психіатрії. З іншого боку, проблеми доказовості у психіатрії мають, порівняно з іншими медичними дисциплінами, свою специфіку. Вони лежать передусім у площині діагностики, у виборі однорідних порівняльних груп і валідизації інструментів у різних культурах, а також у ролі "суб'єктивного фактора" психіатра.

Як я вже зауважував, доказовість у медицині значною мірою залежить від "чистоти" досліджуваного явища. Слід мати на увазі, що таким явищем у психіатрії є психічний розлад, тобто розлад, який не може бути зафіксований жодними лабораторними чи технічними засобами і має лишень описові характеристики. Тому його "чистоти" можна досягнути завдяки включенню у дослідження максимальної кількості пацієнтів, у яких цей розлад буде ідентичним за своїми описовими властивостями. Іншими словами, збільшення кількості спостережень має на меті максимально "типізувати" досліджуваний розлад на підставі його описів. Така ж вимога ставиться і до контрольних груп, як, зрештою, у всіх гуманітарних науках, і залишається значною мірою ідеальним побажанням із двох причин.

По-перше, у зв'язку з "суб'єктивним фактором" психіатра на етапі відбору хворих для дослідження. Це й зрозуміло, бо саме на цьому етапі домінує звичайна інтуїтивна діагностика і загальне клінічне враження (general clinical impression), не підтверджені жодними стандартизованими процедурами. Тому попередній відбір хворих (так званий прескринінг) позначається високим ступенем діагностичного суб'єктивізму, а отже, є достатньо далеким від бажаної "чистоти" досліджуваних явищ.

Звісно, можна вважати, що етап самого дослідження з його максимальною стандартизацією діагностичних критеріїв і відповідних опитувальників повинен вирівняти ситуацію і відсіяти обрані для дослідження на етапі прескринінгу всі "нечисті" випадки. Частково це вдається, але, по-друге, повного усунення "суб'єктивного фактора" психіатра, навіть при стандартизованій діагностиці, уникнути не вдається. І це тому, що завжди залишається не стандартизованим особистий досвід інтерпретації стандартних критеріїв з боку дослідника, а тим більше – процедура "вимірювання" (бальної оцінки) кожного окремого симптому.

Тому будь-який результат, отриманий при дослідженні в медицині, не може бути висловлений у формі категоричного твердження, а може мати тільки проблематичний (імовірнісний, гіпотетичний) характер.

І жоден результат, отриманий у таких дослідженнях, не може вважатися "твердим фактом",- підсумував професор, наголосивши на тому, що "безумовно, існує неухильне провалля – не важливо навіть, мале воно чи велике – між ідеальною теорією і реальною практикою, проте без теорії "клінічне вміння" залишається сліпим, а без "клінічного вміння" теорія залишається мертвою".

"Дороги розвитку психіатрії завжди визначаються концепціями людей, що займаються лікуванням психічно хворих. Спроба нашого бачення проблеми шизофренії наштовхнулась на ряд перешкод, серед яких відсутність чітких дефініцій цього розладу, а саме: невідповідність клінічного спектра психопатологічних розладів існуючим діагностичним категоріям ICD-10 і DSM-4. Другою перешкодою є певний емоційний протест з боку психіатрів при спробі надмірно спростити прояв хвороби лише до симптомів психічної патології й існуючий ще з часів Декарта поділ людини на душу і тіло, що на десятиліття розділило біологічну і динамічну психіатрії",- перекинула смислову жердину на дискусійне блукання "Лабіринтами шизофренії" один з наукових керівників конференції Надія Долішня. "Забезпечення оптимального лікування шизофренії у людей хвилює психіатрів і є проблемою для цілого ряду спеціалістів. Впродовж багатьох років пошуки ефективної терапії відбувалися в різних галузях науки (психіатрії, психофармакології, психології, соціології, психотерапії тощо), але й сьогодні не існує жодного загальноприйнятого методу лікування цього складного захворювання. Рада європейських експертів психіатрів та психологів наполягає на впровадженні у практику в ХХІ столітті чотирьох основних напрямків допомоги хворим на шизофренію:

- оцінки, діагнозу та забезпечення догляду;
- лікування щоденною практикою;
- побудови позитивного терапевтичного альянсу;
- довготривалого клінічного зобов'язання.

Ці принципи об'єднує спільна стратегія, головними ознаками якої є створення терапевтичного союзу між лікарем та пацієнтом, необхідність визначення предикаторів ефективного лікування й уникнення побічного ефекту, а також планування тривалості терапії. Психіатрична практика вимагає зміни вектора спрямованості терапевтичної стратегії – з хвороби на пацієнта.

Співвідношення частини і цілого у психіатрії і при шизофренії зокрема (як одному з найважчих психічних розладів) завжди розглядалося нами з позицій взаємозв'язку синдрому і захворювання. Це передбачало існування в ідеальному нозологічному уявленні певної структури, з якою пов'язана психопатологія. Як і патологічний процес, організм розглядали як певну динамічну функцію, що пов'язана з навколишнім середовищем. Підміна опису і розуміння шизофренічного процесу психопатологічними синдромами призвела до виникнення традиції симптоматичного підходу у терапії психічних захворювань взагалі та шизофренії зокрема. тривалий час ефективність лікування позначали як зворотний розвиток продуктивної симптоматики (усунення маячних переживань, галюцинацій і т.д.) або позитивний патоморфоз (видозміна психопатологічної симптоматики на більш м'які прояви). Але різниця між симптомами і синдромами була лише кількісною і не виражала стану функціональної взаємодії. Парадокс полягав і у тому, що біологічні методи впливу на психопатологічні розлади з використанням традиційної психофармакотерапії конвенційними нейролептичними препаратами, усуваючи продуктивні психопатологічні синдроми як специфічний механізм захисту, властивий хворим на шизофренію, поглиблювали спустошення і аутизацію, посилювали наявну у цих хворих базову недовіру.

Першу спробу синтезувати уявлення про хворобу та її прояви зробив ще на початку минулого століття Джексон, який запропонував розрізняти чотири фактори виникнення психозу:

- ступінь глибини розладів;
- індивідуальні особливості особистості;
- темп порушення диференціації;
- зовнішні й соматичні фактори.

Саме Джексону належить поняття "мінус-ушкодження", натомість він уникав сумнівного терміна "функціональне пошкодження" і вважав, що на певному етапі захворювання важливою є глибина і темп розладів диференціації, а не якість процесу хвороби.
Згідно з поглядами Джексона, виникнення психозу зумовлене динамічними змінами діяльності мозку в цілому, коли одні порушення провокують виникнення інших.

Натомість Крепелін, який дотримувався вимог структурного аналізу психозів, вважав, що тільки наявність певної структури може стати основою для розвитку хвороби, у той час як особистість відіграє лише патопластичну роль.

Зміна парадигми шизофренії пов'язана з введенням квантифікацій критеріїв, що відповідають вимогам математичного моделювання клінічних даних: ідентифікації, об'єктивізації та уніфікації. При цьому негативні, когнітивні та інші розлади, характерні для шизофренії, розглядалися незалежно одне від одного. Такі незалежні просторові утворення почали співвідносити з впливом антипсихотичних середників різного класу і результатами, отриманими при вивченні когнітивного профілю хворих на шизофренію.

Проведення великої кількості досліджень із використанням нейропсихологічних тестів виявило характерну для хворих на шизофренію відсутність базису для розвитку когнітивної функції. Ці дані узгоджуються з концепцією Манфреда Бльойлера і вказують на неспроможність хворого з огляду на когнітивний дефіцит пов'язати тематику і структуру його емоційних переживань із картиною існуючої дійсності. Така двоспрямованість і невідповідність внутрішніх переживань і зовнішнього світу з неможливістю встановлення між ними межі може бути ознакою своєрідного, властивого хворим на шизофренію "емоційно-когнітивного дизонтогенезу", який, на нашу думку, полягає у невідповідності й односпрямованості емоційного розвитку, без зв'язку з когнітивними процесами. Саме через таку невідповідність (емоційну далекозорість) може виникати характерна для хворих на шизофренію незрозумілість і незвичність емоційних реакцій, їх неадекватність, які призводять до неможливості створення адекватних взаємин з оточенням, а внаслідок цього – і до соціальної ізоляції",- витлумачила причину замкнутості хворих з відсутністю емоційних реакцій та тих, які намагаються уникати спілкування з оточуючими, Надія Долішня, застерігши лікарів, що "у таких хворих передумови для розвитку інтелекту усе ж таки є збереженими".

Кандидат медичних наук, доцент кафедри психіатрії і психотерапії ФПДО Львівського національного університету імені Данила Галицького Р.В. Кечур нагадав, що "починаючи з 1990-х років у вітчизняній психіатричній практиці застосовується система кодування розладів та захворювань "Міжнародна класифікація хвороб з 10-го перегляду" (МКХ-10). За задумом ВООЗ, одним з найважливіших завдань її впровадження є підвищення рівня доказовості та створення передумов стандартизації і валідизації психіатричної діагностики на основі даних національних психіатричних асоціацій. Порівняно з попередньою офіційною "системою координат" (МКХ-9), за якою здійснювалась діагностика і кодування психопатологічної клініки, вона зазнала не лише звичних вдосконалень, а й принципових змін. Останні стосуються як запровадження деяких нових рубрик, так і звуження інших.

Окрім того, за останні десятиліття почали активно розвиватись ідеї багатоосьового підходу до постановки діагнозу. Однією з перших розробок у цьому напрямку стала п'ятиосьова система кодування DSM (Американської асоціації психіатрів), у контексті якої за першою віссю діагностується та кодується актуальний синдром, з приводу якого пацієнт звернувся до психіатра, за другою – особистісна структура хворого, за третьою – його соматичний стан, за четвертою – вираженість стресового чинника, за п'ятою – рівень соціально-психологічного функціонування. Тобто діагноз за першою віссю відповідає актуальну психічному статусу хворого; за другою та третьою характеризує особистісний та соматичний ґрунт, на якому, власне, і розгорнувся такий психічний стан, а зіставлення показників за цими осями з вираженістю стресового чинника та рівнем соціальної адаптованості хворого дозволяє оцінити його ресурси та здійснити точний діагностичний прогноз.

У 1970-х роках ВООЗ у контексті роботи над класифікацією МКХ розроблено та запропоновано шестиосьову схему для кодування психічних розладів дітей, яка включає вісь клінічних синдромів у психіатрії, специфічні розлади психологічного розвитку, рівень інтелекту, медичні стани, супутні аномальні психосоціальні ситуації та загальну оцінку непрацездатності.  

Сама класифікація МКХ-10 для дорослих пропонує два підходи до кодування діагнозу. З одного боку, "її побудова та основа є одноосьовою (з різними осями, такими, як локалізація та етіологія)", при цьому можна встановлювати кілька діагнозів одночасно на одній осі. Але також у ній передбачено можливість до триосьового підходу. Зокрема, за першою віссю ("Клінічний діагноз") кодується актуальний психіатричний синдром, особистісна структура пацієнта, а також його соматичний стан. Друга вісь відображає рівень втрати працездатності пацієнтом. При роботі з нею враховуються здатність пацієнта до самообслуговування, його професійне функціонування та функціонування в родинному колі, здатність до іншої активної поведінки (наприклад, спосіб проведення дозвілля). Кодування за третьою віссю МКХ-10 описує ситуаційні фактори, важливі для оцінки життєвої ситуації пацієнта, а саме: проблеми, пов'язані з негативними подіями, які сталися у дитинстві; освіту і грамотність; соціальне оточення; житло або економічне становище; безробіття і зайнятість; фізичне довкілля; юридичну ситуацію; наявність у сімейному анамнезі патології або неповносправності; спосіб життя.

Незважаючи на труднощі, переваги такого підходу очевидні: він послідовно охоплює всі базові особливості психічного, соматичного та соціального функціонування пацієнта, актуальної життєвої ситуації, дозволяє максимально системно оцінити стан хворого.
П'ятиосьова діагностика є доброю методологією як такою, але валідність її потрапляє під загрозу у зв'язку з переходом від попередньої моделі, базованої на одноплановому баченні пацієнта. Образно кажучи, виникають певні "труднощі перекладу" для лікарів, які змушені відмовитись від звичного погляду на клініку,- констатував доповідач факт суб'єктивності, детально описавши "Паралелізм систем кодування психічних захворювань". - Ми усвідомлюємо те, що суб'єктивність у психіатричній практиці неможливо виключити цілковито, проте строге дотримання пропонованих алгоритмів є важливим кроком у напрямку до більшої об'єктивності в психіатрії, вже не кажучи про діагностику на рівні наукових досліджень. Доводиться визнати обмеженість стандартизованих класифікацій як таких – дуже часто діагноз не може бути у всій повноті переданий передбаченими кодами, навіть якщо вони деталізовані за декількома осями. Таким чином, строгий дескриптивно-феноменологічний підхід цілковито себе виправдовує, як це завжди й було у психіатрії: докладний та відповідальний опис історії хвороби, психічного та соматичного статусу пацієнта для найбільш повного його аналізу та системної оцінки".

"Патологічна азартність,- продовжив тематику бесіди Олександр Мироненко, практикуючий лікар Львівської обласної клінічної психіатричної лікарні,- є одним з найбільш "інтригуючих" розладів. За даними епідеміологічних досліджень, які проводились у Північній Америці, патологічну азартність можна діагностувати у 1-1,5% загальної популяції. У зв'язку з цим і зростає потреба ефективної діагностики та лікування цього розладу.

Незважаючи на те, що у цілому світі так чи інакше намагаються контролювати азартність, гральний бізнес у більшості країн є легальним, тому важко провести межу між культурними особливостями та хворобою.

До патологічного захоплення азартними іграми зазвичай призводять нудьга та відчуття порожнечі життя. Багато хто шукає у грі розрядки та зняття напруги, а інші, навпаки, гострих відчуттів. Більшість грає, аби виграти, проте дехто – щоб програти чи пересвідчитися у можливості або неможливості виграшу. Поруч з прагненням до всемогутності та сили ми можемо спостерігати у таких залежних людей аутодеструктивні тенденції (на кшталт алкоголізму чи схильності до суїциду). Актуальними є не лише специфічні інтрапсихічні конфлікти, а й різноманітні соціальні проблеми, партнерські конфлікти та інші життєві негаразди.

У класифікації МКХ-10 патологічну азартність зараховано до категорії розладів звичок і потягів. Нагадаю, що згідно з МКХ-10 цей розлад полягає у частих повторних епізодах участі в азартних іграх, що посідає домінуюче місце у житті людини і призводить до втрати соціальних, професійних, матеріальних і сімейних цінностей та нехтування обов'язками у цих сферах.

Пацієнти можуть ризикувати своєю роботою, робити великі борги і порушувати закони для того, щоб здобути необхідні кошти або ухилитися від сплати боргів. Вони описують сильний потяг до азартних ігор, який з великими труднощами піддається контролю, а також думки й уявлення про акт гри й обставини, які оволодівають ними та супроводжують їхні емоційні переживання під час гри. Ці уявлення і сам потяг стають особливо інтенсивними за наявності стресових життєвих ситуацій.

Головною ознакою цього розладу є постійно повторювана участь в азартній грі, яка триває і поглиблюється, незважаючи на такі соціальні наслідки, як зубожіння, порушення внутрішньосімейних стосунків і руйнування особистого життя.

Причини цього розладу до кінця не з'ясовані. Для диференціальної діагностики патологічну схильність до азартних ігор слід відрізняти від:

- схильності до азартних ігор і "битися об заклад";
- частих азартних ігор заради задоволення або грошей; такі люди переважно стримують свій потяг, коли зіштовхуються зі значними втратами або іншими несприятливими наслідками азартних ігор;
- надмірної участі в азартних іграх маніакальних хворих;
- азартних ігор соціопатичних особистостей (F 60.2).

У цих людей наявне ширше стійке порушення соціальної поведінки, що проявляється в агресивних вчинках, якими вони демонструють своє зневажливе ставлення до добробуту і почуттів оточуючих.

У МКХ-10 підкреслюється, що цей розлад також називають компульсивною участю в азартних іграх, хоча термін вважають спірним, бо така поведінка не є компульсивною ні за своєю суттю, ні за наявністю зв'язку цих порушень з обсесивно-компульсивним розладом.

Більшість дослідників погоджуються, що при патологічній азартності наявні неоднозначні дані про можливість генетичної предиспозиції, виявлено певні біологічні чинники, що проявляються дисфункцією як окремих структур ЦНС (хвостате ядро, префронтальна кора, мигдалик і лімбічна система), так і порушеннями обміну серотоніну і дофаміну (психосоціальні та психодинамічні фактори). Переважає точка зору, що у полон азарту потрапляють не "від біди чи нужди", а люди з матеріально більш забезпечених прошарків.

Діагностичні критерії патологічної азартності подібні до критеріїв узалежнення від психоактивних речовин з огляду на наявність таких симптомів: зростання толерантності, втрати контролю і відмови від важливих соціальних функцій.

Сучасні нейробіологічні теорії розглядають феномен патологічної азартності в категорії розладів імпульс-контролю або узалежнення. Розглядаючи патологічну азартність як клінічний феномен, відомий дослідник Е. Голандер вважає її варіантом обсесивно-компульсивного розладу з переважанням втрати імпульс-котролю. Він вказує, що окремі категорії імпульсивних та компульсивних реакцій можуть бути континумними, де на одному полюсі – обсесивно-компульсивний розлад, а на іншому структурна патологія особистості. Е. Голандер також описує спектр обсесивно-компульсивних розладів і зараховує патологічну азартність поруч з клептоманією, аутоагресивною поведінкою і трихотиломанією до розладів імпульс-контролю, які межуть із симптомами пограничного розладу особистості.

Патологічна азартність та ігрова залежність,- підсумував доповідач,- мають складну психопатологічну структуру, яка включає порушення в афективній, когнітивній і вольовій сферах. Діагностика на підставі лише діагностичних критеріїв не є вичерпною і значущою для терапевтичного прогнозу. Основу диференціальної діагностики має становити не тільки феноменологічна, але й психодинамічна діагностика. Лише на підставі різнобічних діагностичних підходів можна розробити систему диференційованої комплексної терапії, орієнтованої не тільки на розлад, а й на індивідуальність пацієнта. У процесі терапії патологічної азартності важливим є не те, чим лікують, а хто лікує і кого лікують. Суттєве значення, крім високої фаховості й теоретичних знань, має здатність лікаря вийти за межі стандартного підходу, проявити високу людську чутливість, інтуїцію і творчий підхід з метою створення нових терапевтичних парадигм, які орієнтовані на індивідуальність пацієнта. А це значною мірою стосується неспецифічних терапевтичних чинників, які не мають безпосереднього зв'язку з дією препаратів чи психотерапії".
 

“Однією з найчастіших причин тимчасового поміщення пацієнтів у психіатричні стаціонари є різноманітні стани збудження, які часто супроводжуються руйнівними та агресивними тенденціями, - спробувала перейти від елементарного загального осмислення проблеми надмірного збудження психіки хворого до правильної діагностики та лікувальної тактики такого збудження представник кафедри психіатрії та психотерапії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Христина Богута. – За даними різних авторів ця цифра сягає 30-35%. Саме тому встановлення причини, етіологічної приналежності, діагностичної тактики та подальшої лікувальної стратегії мають дуже велике значення.

До основних причин, які можуть спричинити збудження, я би віднесла страх, агресію, дезорганізацію мислення та поведінки, дезорієнтацію і підвищену психомоторну активність. Що стосується психічних розладів, то збудження найчастіше спостерігається при гіперкінетичних розладах, розладах поведінки, дисоціативних розладах, розладах особистості, зловживанні психоактивними речовинами, органічних розладах, розладах свідомості, манії, депресії, шизофренії та фобних розладах. Очевидно, що при такому широкому діапазоні велике значення має діагностична тактика стосовно уточнення основного розладу, а саме – анамнез (загальний та психіатричний), огляд пацієнта, у тому числі неврологічний статус, лабораторні обстеження (аналіз крові, токсикологія, електроліти, печінкові проби), ЕКГ та, якщо існує така потреба, інші обстеження.

Лікування збудженого пацієнта, зазвичай, проводиться у двох напрямках – спрямоване на лікування основного психічного чи соматичного розладу та симптоматичне, скероване на заспокоєння, зменшення агресії та потенційної небезпеки. Діагностично складними й небезпечними є стани збудження й агресії при гострих інтоксикаціях та абсистенції, соматичних й органічних розладах.

Лікування збудженого пацієнта передбачає фармакологічний та нефармакологічний аспекти. Основною метою фармакологічного лікування є досягнення редукції збудження при мінімальних побічних проявах, що призводить до редукції агресивних та руйнівних тенденцій у поведінці. У фармакотерапії при наявності психотичних розладів перевага надається антипсихотичним препаратам першої та другої генерації, при непсихотичних розладах – антидепресантам. Нефармакологічний аспект означає висунення на перший план можливостей створення належних відносин лікаря з пацієнтом”.

Одним з важливих моментів у практичній роботі кожного психіатра є агресія пацієнтів. Згідно з літературними даними, 40-70% психіатрів стають об’єктом агресії з боку пацієнтів, водночас 21% з них ніколи не повертається до обговорення цієї проблеми.

Без сумніву, важливо бодай спробувати проаналізувати, чому не кожен збуджений пацієнт стає агресивним і який існує зв’язок між агресивною поведінкою пацієнта та терапевтичним середовищем, у якому він перебуває.

Агресія пацієнта може бути спричинена біологічними факторами: генетичні, нейрохімічні дефіцити чи психічний розлад, психологічними - досвід дитячих років або дисфункціональна сім’я та актуальною пусковою ситуацією.

Розрізняють два основні варіанти агресії: контрольовану й імпульсивну. Агресивні тенденції частіше спостерігаються у хворих з узалежненням від психоактивних речовин, з розладами особистості, при психозах та органічних ураженнях. Згідно з даними, потенційно агресивним може бути пацієнт, який перебуває під впливом алкоголю або іншої психоактивної речовини, з низькою самооцінкою, напружений, із високим рівнем страху. “Тактика поведінки, - застережливо нагадала лікарям доповідач,- з потенційно агресивним пацієнтом повинна ґрунтуватися на певних засадах:

- створенні ситуації, в якій пацієнт почуває себе у безпеці;
- емпатичних відносинах з униканням оцінок;
- оцінці психічного стану “тут і тепер” та відсутності надмірної інтерпретації;
- створенні довірливих стосунків для обговорення необхідності прийому ліків”.

Доповідач О.Плевачук поділився з присутніми в залі фахівцями власним досвідом спроб “Вивчення механізмів психологічного захисту у родичів психотичних пацієнтів та осіб із їхнього найближчого оточення”.

“Традиція дослідження сімейного аспекту шизофренії,- авторитетно зауважив досвідчений лікар-психіатр, спрямувавши русло бесіди у перегляд проблеми з історичної точки зору, - бере свій початок із середини минулого століття. Більшість спостережень та уявлень про це захворювання, зроблені психоаналітиками ще з часів Фрейда, досі залишаються основою психотерапевтичної роботи з пацієнтами і вказують напрямок новим клініко-психологічним експериментальним дослідженням. Властиво, саме тоді з’являються такі відомі психотерапевтичні концепції виникнення шизофренії, як концепція “подвійного зв’язку” Бейтсона, концепція “емоційної експресивності” Брауна, а також модель системної психотерапії шизофренії Боуена, в яких основним об’єктом дослідження стає дисфункціональна комунікація у сім’ях пацієнтів. Безліч досліджень, які проводились у наступні десятиліття, підтвердили роль сімейних стосунків у виникненні шизофренії, як і вплив хвороби на сімейну систему пацієнта. Зокрема, з’ясувалось, що комунікативні відхилення родичів пацієнтів іноді перевищують рівень відхилень самих хворих, а також те, що наявний зв’язок позитивних та негативних симптомів при шизофренії із шизотипними симптомами у родичів пацієнтів.

Багато сучасних психологічних та психотерапевтичних шкіл розробили власні гіпотези виникнення та розвитку шизофренії, однак найчастіше різні точки зору не суперечать, а успішно доповнюють одна одну. Наприклад, представники егопсихології, як і прихильники теорії об’єктивних стосунків (і так звані селф-психологи), приділяють особливу увагу психологічним захистам (адаптивним способам переживання світу психотичних пацієнтів і їхніх родичів). Враховуючи біопсихосоціальну природу захворювання, сімейний мікроклімат і реакції членів сім’ї на хворобу родича мають для пацієнта надзвичайно важливе прогностичне значення, а також неабиякий вплив на ефективність усіх видів терапії.

Метою ж нашого дослідження було вивчення механізмів психологічного захисту в родичів пацієнтів, які хворіють на параноїдну шизофренію з безперервним перебігом, та в осіб із їхнього найближчого оточення. Ми планували виявити розбіжності у використанні зрілих та примітивних захистів в осіб, що мають генетичну спорідненість із пацієнтом, та в осіб із його найближчого оточення.

Результати цього дослідження достовірно підтвердили використання родичами пацієнта саме примітивного захисту у вигляді заперечення. Дуже часто застосування цього механізму і визначає позицію родичів до пацієнта та його стану, що не дозволяє інтегрувати захворювання у сімейну систему і сприйняти хворого таким, яким він є. Натомість особи із найближчого оточення пацієнта більш реалістично сприймають хворобу родича, таким чином допомагаючи йому у спробах тестування реальності. Розбіжності у напруженості різних механізмів психологічного захисту в родичів пацієнта дають можливість оцінити терапевтичний ефект і передбачити прогноз захворювання.

Проте, застосувавши цю методику, необхідно враховувати, що для діагностики особливостей функціонування механізмів захисту нами вимірювалися конкретні поведінкові патерни, які належать до тих чи інших механізмів психологічного захисту. “Тому результати, що ми отримали, є лише частиною масштабнішого дослідження, яке має на меті визначити кореляції між напруженістю психологічних захистів, рівнем агресії та аномаліями особистості в родичів та осіб із найближчого оточення пацієнтів з різним перебігом шизофренії”,- наголосив один з організаторів цього дослідження.

Відповідь на непросте запитання: “Якими ж насправді є “реалії та очікування соціальних предикаторів формування спектра скарг депресивного розладу?”, слухачі безумовно змогли відшукати у доповіді С. Кирилюка, який час від часу унаочнював свої твердження типовими клінічними випадками з власної лікарської практики. “Незаперечним є той факт, що депресивні розлади у своїх проявах, як правило, є поліморфними, адже вони проявляються передусім у зміні настрою, зниженні психічної активності та соматичного тонусу. Ці переживання супроводжуються, зазвичай, афектом суму. Хворий бачить усе в “затемнених” тонах, а від майбутнього не очікує жодних, бодай якихось приємних несподіванок. У його голові снують лише думки, сповнені негативу. Йому важко не тільки думати, але й рухатися та розмовляти. Голос такого хворого – тихий, ледь чутний, рухи – вкрай сповільнені, складається враження, наче хворий здійснює їх зі значними зусиллями. Характерною є і його міміка – м’язи обличчя наче завмирають, на ньому з’являється вираз скорботи. Класична депресія визначається тріадою ознак: знижений настрій (гіпотимія, дистимія), сповільнене мислення та “загальмованість”. Окрім того, для депресивних розладів характерними є: втрата здатності радіти, втрата волі та ініціативності, а також зниження працездатності і зацікавлення в тому, що раніше приносило неабияке задоволення. До вегетативних проявів слід зарахувати і внутрішню напругу, швидку втомлюваність, відсутність апетиту, порушений сон, головний біль, пришвидшене серцебиття, відчуття важкості, яке локалізується за грудною кліткою. Когнітивними проявами депресії вважають песимізм, іпохондричність, нав’язливі думки, погіршення пам’яті, почуття заниженої самооцінки, ідеї нівелювання самого себе, суїцидальні думки, симптоми деперсоналізації та дереалізації. До сьогодні діагностика депресій спирається на цей класичний набір симптомів, описаний та зафіксований у свідомості психіатрів ще на початку ХХ століття (Е.Крепелін, 1896-1916).

Зважаючи на такий “усталений” підхід до діагностики депресивних розладів, феноменологічна зміна – клінічна “інакшість” та невизнання психіатрами добре відомої дотепер клініки цих розладів, на жаль, поки що залишається поза увагою. Наприклад, згідно з DSM-IV-TR та МКХ-10, депресії при посттравматичних розладах властиві людям, які пережили особливо важкі психічні травми. Їх клінічна картина багато в чому пов’язана з культурою та особливостями суспільства, в якому вона розвивається, що спричиняє певні труднощі в діагностиці цих станів. У свідомості лікаря, який працює в межах традиційної психіатрії, існує діагностична схема, основний акцент в якій зроблено на класичній депресивній тріаді, а це може виявитися недостатнім для кваліфікації станів, клінічна картина яких може відрізнятися від класичної.

Попередній досвід та клінічні спостереження за останні роки (я маю на увазі 2005-2007 роки) депресивних пацієнтів (загалом було проведено 67 спостережень) серед мешканців Львова та Львівської області (на базі стаціонару №2 Львівського міського психоневрологічного диспансеру) підтверджують патоморфоз спектра депресивних скарг у пацієнтів цієї групи і мають такі характеристики:

1. Обстежені пацієнти зі встановленим діагнозом “депресивний розлад” серед основних скарг хоч і згадують найтиповіші, зафіксовані в МКХ-10, але не вважають їх найважливішими.

2. Тривога, яку феноменологічно можна описати як переживання афекту власної “тривожної” неспроможності з одночасною екстерналізацією відчуття провини за той стан, у якому перебуває хворий, у зовнішній світ і яка формулюється, ніби “мені депресію хтось поробив”, у наших пацієнтів передовсім асоціюється зі загальним соціальним станом у країні (тобто політико-економічною нестабільністю), відсутністю чітких та ясних перспектив з одночасним суб’єктивним переживанням несвідомого бажання необхідності переходу до активніших (відповідальних) ідентифікацій.

3. Центральним переживанням в обстежених хворих є переживання безперспективності, тривоги і “пасивної безвідповідальності”, а не класичний синдромокомплекс, що є характерним для депресій”.

“Новим поглядом на клініку та механізм формування депресій” змогли глянути лікарі, які завітали на конференцію завдяки виступу В.Пришляка, досвідченого фахівця, який, за аналогією, унаочнив власну доповідь результатами конкретного дослідження. “Зростання частоти хронічних депресій у структурі психічної патології визначає значне зацікавлення дослідників цією темою. Основними напрямками вивчення хронічних депресій сьогодні є з’ясування причин і факторів хроніфікації, вивчення клінічних особливостей хронічних депресій (у тому числі з метою пошуку ранніх прогнозованих ознак хроніфікації – предикаторів) та розробка адекватних методів лікування цих станів. На жаль, сьогодні можна констатувати відсутність єдиної точки зору щодо багатьох аспектів цієї проблеми. Недостатньо визначеною залишається і сама сутність хронічних депресивних станів, до яких зараховують як “затягнуті” афективні фази, так і розлади шизофренічного кола, органічні стани тощо. Дотепер не існує задовільного розуміння механізмів, що призводять до хроніфікації і, головне, підтримують депресивну симптоматику впродовж тривалого часу.

Описані в літературі клінічні особливості хронічних депресій дуже різноманітні, але значною мірою малоспецифічні. Вони зводяться головним чином до констатації атиповості і маловиразності клінічної картини цих станів, проте ці ознаки вважаються характерними рисами сучасного патоморфозу депресій взагалі, тому вони не можуть служити надійними предикаторами саме хронічного перебігу депресій.

Такі міркування і продиктували необхідність проведення неупередженого описового дослідження хронічних депресій із метою виявлення неописаних досі, “прихованих” клінічних ознак та закономірностей, що могли б стати надійними ранніми маркерами хроніфікації і, можливо, дали б ключ до розуміння сутності цих розладів.

З метою пошуку клінічних предикаторів хроніфікованих депресій ми обстежили групу з 48 пацієнтів (34 жінки і 14 чоловіків) віком від 20 до 65 років із депресіями, які тривали на момент обстеження впродовж двох і більше років. Кожен пацієнт був обстежений психопатологічно з детальним описом психостатусу і фіксацією всіх клінічних феноменів. Особливу увагу ми звертали на суб’єктивні переживання пацієнтами свого стану, а також проводили детальне дослідження зі з’ясуванням особливостей переживання пацієнтами важливих життєвих подій, стосунків із важливими особами, обставин, що могли вплинути на перебіг захворювання.

Експериментально-психологічні методики обстеження включали тестування за шкалою депресії Гамільтона SCL-90 та проведення напівструктурованого діагностичного інтерв’ю СКІД-II. На основі отриманих даних ми і складали історію хвороби, яка була представлена на консиліумі за участю лікарів стаціонару і співробітників кафедри.

Для перевірки специфічності виявлених клінічних особливостей саме для депресій із хронічним перебігом було також дібрано контрольну групу з 12 хворих із перебігом депресії у вигляді коротких фаз.

Обстеження цієї групи проводили за аналогічною схемою. Надалі клінічні картини контрольної групи служили для порівняння з клінічними картинами основної групи з метою виявлення відмінностей.

Така загалом деструктивна методика дослідження забезпечила можливість неупереджено (без прив’язки до вже існуючих критеріїв і концепцій) описати клініку хронічних депресій і “заново” подивитись на клінічні особливості та закономірності, виявити раніше не описані феномени.

Завдяки проведенню цього неупередженого описового дослідження клініки хроніфікованих депресій нам вдалося:

1. Виявити важливі клінічні особливості цих станів (занижена самооцінка і сором).
2. Зрозуміти один із можливих механізмів хроніфікацій депресій у вигляді замкнутого кола взаємодії ендогенних та реактивних факторів шляхом заниження самооцінки.
3. Виділити новий клінічний феномен – предикатор хронічного перебігу депресії”.  
Специфіку “Застосування принципів доказової медицини в наркології” висвітлив у своєму виступі О.Фітькало, представник кафедри психіатрії та психотерапії ФПДО Львівського національного медичного університету.

Термін “evidence-based medicine” (термін доказової медицини) запропонували у 1990 році канадські вчені з університету Мак-Мастера (Торонто, Канада) для визначення медицини практичної, що базується на даних методологічно коректних, науково обґрунтованих клінічних досліджень. така медицина передбачає пошук, порівняння, підсумок та використання отриманих доказів в інтересах хворих, а також ретельне, обґрунтоване, виважене застосування найкращих сучасних досягнень для лікування кожного пацієнта. “Доказова медицина розглядається не як самостійний розділ науки,- підкреслив доповідач,- оскільки в медицині вже давно широко застосовують статистичні методи аналізу й оцінки результатів досліджень, а як новий підхід у плані технології збору, аналізу, узагальнення та інтерпретації наукової інформації”.

Як самостійний напрямок, зокрема у фармакотерапії, доказова медицина ще на світанку свого розвитку отримала визнання світової медичної громадськості і відразу ж почала сприяти значному підвищенню рівня лікувальної практики, ставши одним із провідних факторів успішного реформування національних систем охорони здоров’я.

Експеримент, стандартизація та метрологічна повірка приладів, використання сучасних, науково обґрунтованих технологій, дотримання вимог рандомізації та критеріїв включення і виключення при проведенні наукових досліджень, правильне і об’єктивне використання наукової інформації, застосування загальноприйнятих стандартів діагностики і лікування, статистична обробка залишаються основними поняттями доказової медицини.

Одним з її напрямків є аналіз результатів клінічних досліджень, а ступінь вірогідності отриманих результатів залежить від організації клінічних випробувань. Лі Ван По (1998) так розмістив різні варіанти досліджень за зниженням рівня доведення в них ефективності лікування:

1. Рандомізоване, подвійне сліпе, контрольоване дослідження.
2. Нерандомізоване дослідження з одночасним контролем (контрольоване дослідження без рандомізації).
3. Нерандомізоване дослідження з історичним контролем.
4. Дослідження типу “випадок-контроль”.
5. Перехресне дослідження.
6. Результати спостережень (відкрите дослідження).
7. Опис окремих випадків.

Золотим стандартом клінічних випробувань є рандомізоване подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження – так званий GCP-стандарт. Основними поняттями, що стосуються GCP-досліджень, є рандомізація – призначення досліджуваних у групи методом випадкової вибірки (що є основою статистичного порівняння груп); подвійне сліпе дослідження (Double-blind) – коли пацієнт і дослідник не знають, яке лікування призначене, та стратифікація (Stratification) – розподіл досліджуваних на групи.

Нагадаю принагідно, що за GCP-стандартом, новий лікарський засіб повинен мати принаймні одну або кілька таких властивостей:

1. Бути ефективнішим за відомі препарати аналогічної дії.
2. Мати кращу переносимість, аніж відомі препарати (за умови однакової ефективності).
3. Бути ефективним у тих випадках, коли лікування відомими ліками не дає очікуваних результатів.
4. Бути економічно вигіднішим.
5. Мати простіший спосіб застосування.
6. Мати зручнішу лікарську форму.
7. За умови комбінованої терапії повинен підвищувати ефективність лікарських засобів, які використовуються паралельно, не підвищуючи їх токсичності”.

Кандидат психологічних наук, психолог стаціонарного відділення №2 Львіського міського психоневрологічного диспансеру Ю.Мединська, намагаючись розкрити діапазон “Доказовості та суб’єктивності у клінічній діагностиці особистісного профілю пацієнта”, пригадала, що “нещодавно під час теоретико-супервізійного семінару на тему “Психоаналітична діагностика та нозологічна класифікація: проблеми і питання істерії та фобії” (який відбувався у Львові цьогоріч впродовж двох днів – 6 та 7 жовтня. – Прим. автора) тренер та аналітик Міжнародної психоаналітичної асоціації доктор Айке Хінц дав негативну оцінку схемам, які пропонує діагностичне інтерв’ю СКІД-ІІ (структурне клінічне інтерв’ю діагностики розладів особистості. – Прим. автора), зазначивши, що вони справляють враження… карикатур на людей. Висвітлюючи підходи до комплексної психодинамічної оцінки симптоматики пацієнтів на фоні їхнього особистісного складу, лектор зазначив, що навряд чи хтось міг би виглядати аж настільки недоречно, як змальовано в діагностичних блоках питальника. Цей коментар, безумовно, порушує надзвичайно важливу тему для клінічних психологів, які працюють у сфері психіатрії, оскільки дуже часто власне особистісна структура пацієнта, аналіз її пре- та постморбідної динаміки можуть давати ключ до правильної діагностики, вибору стратегій лікування та визначення прогнозу.

Із зауваженнями доктора Хінца можна водночас і погодитись, і не погодитись. Таку критику можна заперечити, адже для діагностики того чи іншого розладу особистості пропонується виконання лише кількох описових критеріїв з кожного блоку: наприклад, 5-ти з передбачених 11-ти щодо нарцистичного розладу, 4-х з передбачених 9-ти щодо обсесивно-компульсивного, 4-х із передбачених 9-ти щодо тривожного тощо. Отже, втілення в одному особистісному профілі всіх можливих ознак передбачається скоріше як виняток, а не як обов’язкова умова діагностики розладу чи особистісної акцентуації. Як свідчить наш власний досвід, практично ніколи не виникало можливості діагностувати всі без винятку маркери особистісного розладу в одного пацієнта за тим чи іншим блоком запитань.

З іншого боку, деякі критерії СКІД-ІІ справді справляють враження таких, що не можуть бути діагностовані під час інтерв’ю взагалі або ж потребують для цього значної частки вчування, емпатичного співпереживання психологом особистісної позиції пацієнта. Насамперед це залежить від змісту запитань. Деякі з них торкаються соціально нетолерованих тем і тому, будучи поставленими у прямий та безпосередній спосіб, вони можуть відразу викликати реакцію заперечення в осіб, які в особистісному, інтелектуальному та соціальному плані є досить високофункціонуючими. Інша частина критеріїв діагностики потребує наявності у пацієнта добре розвинутого спостерігаючого “Я”, а також його здатності порівнювати свій життєвий досвід із переживаннями інших людей, із загальноприйнятими культурними нормами і стандартами тощо. Звичайно, це вкрай проблематично з огляду на максимальну суб’єктивність людей у таких питаннях, а також з огляду на значну кількість пацієнтів психіатричних закладів, які мають серйозні дефіцити власне у згаданій сфері”,- підкреслила наприкінці свого виступу психолог.