Вагінальний кандидоз і вагітність

Статті / Вагінальний кандидоз і вагітність

В даний час частота гнійно-запальних захворювань в акушерстві не має явної тенденції до зниження. У багатьох країнах світу, в тому числі і в Росії, відзначено зростання вагінальних інфекцій, які міцно займають провідне місце в структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності [1, 2].

Впровадження сучасних технологій в клінічну мікробіологію дозволило розширити дослідження і показати, що негативний вплив факторів зовнішнього середовища на мікрофлору макроорганізму веде до різноманітної патології як запального, так і незапального генезу. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в діагностиці, терапії та профілактики дисбактеріозів піхви, їхня частота не має виразної тенденції до зниження. Остання пов'язано також зі зростанням імунодефіцитних станів на тлі погіршення екологічної обстановки, неправильного харчування, частих стресів, безконтрольного застосування лікарських засобів, в першу чергу, антибіотиків. Найчастіше статева інфекція буває обумовлена декількома патогенними факторами вірусами, мікробами, грибами, найпростішими, які викликають схожі за клінічним перебігом, але різні за патогенезом і методам лікування захворювання.

Особливо важливе значення вагінальні інфекції набувають в акушерській практиці, так як є частою причиною розвитку запальних ускладнень під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді. До ускладнень гестаційного періоду та пологів, пов'язаних з різними порушеннями мікроценозу піхви, відносять загрозу переривання, мимовільні викидні, передчасні пологи, хоріоамніоніт, несвоєчасне излитие навколоплідних вод, народження дітей з малою масою тіла, хронічної гіпоксією і / або ознаками внутрішньоутробної інфекції, виникнення ранової інфекції родових шляхів, ендометриту у післяпологовому періоді.

Порушення мікроценозу піхви найбільш часто пов'язане з кандидозної інфекцією. За даними літератури, 75% жінок репродуктивного віку переносять, принаймні, один епізод вагінального кандидозу [3]. В даний час відомо 196 видів грибів роду Candida. З них зі слизових оболонок людини виділяють понад 27 видів. За зведеними даними, Candida albicans виявляють в кишечнику в 2050% здорових людей, на слизовій оболонці порожнини рота у 2060%, у піхву у 1017% невагітних жінок. Вагінальний кандидоз у вагітних зустрічається в середньому в 3040% випадків, а перед пологами до 44,4%. 75% жінок репродуктивного віку переносять, принаймні, один епізод вагінального кандидозу.


Необхідно відзначити, що кандидоз сечостатевих органів у 2-3 рази частіше зустрічається при вагітності, ніж у невагітних жінок. Настільки висока частота виникнення кандидозу піхви в період гестації обумовлена низкою факторів: змінами гормонального балансу; накопиченням глікогену в епітеліальних клітинах піхви; імуносупресивні дією високого рівня прогестерону і присутністю в сироватці крові фактора імуносупресії, пов'язаного з глобулінами. Встановлено прямий зв'язок між строком гестації та частотою виникнення вагінального кандидозу.

Основна роль у виникненні вагінального кандидозу належить грибам роду Candida albicans, що виділяється в 95% випадків. Для вагінального кандидозу під час вагітності характерні безсимптомний перебіг і часті рецидиви. У зв'язку зі збільшенням числа факторів ризику і широким розповсюдженням кандидозної інфекції, появою нових даних про патогенез на тлі імунодефіцитних станів, питання профілактики та лікування кандидозу в даний час представляють досить складну проблему [1, 4, 5]. Особливе значення ця проблема набуває в період гестації за високого ризику ураження плода. Вагітні та породіллі з вагінальним кандидозом можуть бути джерелом як внутрішньоутробного, так і постнатального інфікування новонароджених. За останні 20 років частота кандидозу серед доношених новонароджених зросла з 1,9% до 15,6%.

Важливим представляється знання патогенезу даної інфекції. У розвитку кандидозу розрізняють наступні етапи: прикріплення (адгезію) грибів до поверхні слизової оболонки з її колонізацією, впровадження (інвазію) в епітелій, подолання епітеліального бар'єру слизової оболонки, попадання в сполучну тканину власної пластинки, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів, проникнення в судини , гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем.

При вагінальному кандидозі інфекційний процес найчастіше локалізується в поверхневих шарах епітелію піхви. На цьому рівні інфекція може персистировать тривалий час зважаючи на виникнення динамічної рівноваги між грибами, які не можуть проникнути у глибші шари слизової оболонки, і макроорганізму, стримуючим їх, але не здатним повністю елімінувати збудник. Порушення цієї рівноваги призводить або до загострення захворювання, або до ремісії або одужання.

Залежно від стану вагінального мікроценозу виділяють 3 форми Candidaінфекціі піхви:

1. Безсимптомне кандідоносітельство, при якому відсутні клінічні прояви захворювання, дріжджоподібні гриби виявляються в низькому титрі (менше 104 КУО / мл), а в складі мікробних ассоціантов вагінального мікроценозу абсолютно домінують лактобацили в помірно великій кількості.

2. Істинний кандидоз, при якому гриби виступають в ролі моновозбудітеля, викликаючи клінічно виражену картину вагінального кандидозу. При цьому в вагінальному мікроценозу у високому титрі присутні гриби Candida (більше 104 КУО / мл) разом з високим титром лактобацил (більше 106 КУО / мл) за відсутності діагностично значущих титрів інших умовнопатогенна мікроорганізмів.

3. Поєднання вагінального кандидозу та бактеріального вагінозу, при якому дріжджеподібні гриби беруть участь у полімікробних асоціаціях, як збудники захворювання. У цих випадках дріжджеподібні гриби (частіше у високому титрі) виявляють на тлі великої кількості (понад 109 КУО / мл) облігатних анаеробних бактерій і гарднерел при різкому зниженні концентрації або відсутності лактобацил.

Клінічна картина вагінального кандидозу зазвичай характеризується наступними симптомами:

рясними або помірними сирнистий виділеннями із статевих шляхів;

сверблячкою, печінням, роздратуванням в області зовнішніх статевих органів;

посиленням свербіння під час сну або після водних процедур і статевого акту;

неприємним запахом, що посилюється після статевих контактів.

В даний час прийнято розрізняти три клінічні форми генітального кандидозу:

1. Кандідоносітельство

2. Гострий урогенітальний кандидоз

3. Хронічний (рецидивуючий) урогенітальний кандидоз.

Однією з основних особливостей перебігу генітального кандидозу є нерідке поєднання кандідаінфекціі з бактеріальною умовнопатогенна флорою, що володіє високою ферментативною і літичної активністю, що створює сприятливі умови для впровадження грибів у тканини.

Діагностика вагінального кандидозу повинна бути клінікомікробіологіческой, а серед лабораторних методів пріоритет повинен бути відданий посіву вагінального відокремлюваного. Цей метод дозволяє встановити етіологію захворювання, видову приналежність збудника і дати його кількісну оцінку. Культуральне дослідження є методом вибору і при контролі ефективності лікування. Паралельно проводиться мікроскопія мазка вагінального, пофарбованого за Грамом, дозволяє дати оцінку супутньої грибам мікрофлори (облігатні анаероби або лактобацили), від якої повинен залежати вибір раціональної етіотропної терапії.

Лікування вагінального кандидозу

Препарати, що застосовуються у вагітних для лікування вагінального кандидозу, повинні відповідати наступним вимогам: відсутність токсичності для плоду і для матері, висока ефективність, добра переносимість, мінімальна частота виникнення резистентності у збудників і т.д. Інтравагінальне застосування антимікотиками слід визнати кращим за дуже низьку системну абсорбцію препаратів, що зводить до мінімуму можливість небажаних ефектів [1, 4]. Крім того, швидше настає зменшення клінічної симптоматики і одужання. Існує безліч препаратів і схем лікування вагінального кандидозу під час вагітності. Однак поки що немає оптимального препарату, який би відповідав усім вимогам і мав би стовідсоткову ефективність.

Препарати для лікування вагінального кандидозу підрозділяють на наступні групи:

антибіотики (ністатин, леворин, Пімафуцин, амфотерицин В);

імідазолу (клотримазол, кетоконазол, міконазол, гінопеваріл);

триазолу (флуконазол, ітраконазол);

комбіновані препарати (Поліжинакс, кліон Д, пімафукорт, макмірор комплекс);

препарати різних груп (дафнеджін, йодат полівінілпіролідон, гризеофульвін, флуцітозін, нітрофунгін).

При лікуванні вагінального кандидозу ефективність клотримазолу становить 7082%, міконазолу 80%, кетоконазолу 68%, Поліжинаксу 85,5%, гінопеваріла 86,7%, дафнеджіна 93,5%, флуконазолу 93,3% [1, 3, 4, 5] . Однак використання деяких протигрибкових препаратів (наприклад, флуконазолу) через їх можливого тератогенного впливу в період гестації протипоказано.

В останні роки для лікування вагінального кандидозу при вагітності стали широко застосовувати Пімафуцин (Натаміцин), який є Засоби, які антибіотиком з групи макролідів, що має широкий спектр дії. Він виявляє фунгіцидну дію. Натаміцин зв'язує стероли клітинних мембран, порушуючи їх цілісність і функції, що призводить до загибелі мікроорганізмів. До натаміцину чутлива більшість дріжджоподібних грибів, особливо Candida albicans, менш чутливі до даного препарату дерматофіти. Важливими характеристиками препарату є відсутність резистентних штамів, а також відсутність токсичності, що дозволяє застосовувати його на будь-якому терміні вагітності і в період лактації.

Клінічні випробування препарату проводилися при лікуванні великої кількості хворих, що страждають цервіковагінітамі і вульвовагінітами, викликаними найпростішими і грибами. Була доведена ефективність Пімафуцин, у всіх дослідженнях відзначався високий відсоток повного одужання зі зникненням клінічних симптомів і нормалізацією результатів бактеріоскопічного і бактеріологічного аналізів.

Застосовуючи Пімафуцин для лікування вагінального кандидозу у вагітних протягом останніх 5 років, ми підтвердили його високу ефективність і безпеку. При цьому дотримувався принцип індивідуального підходу до кожної вагітної з урахуванням терміну гестації, клінічної форми захворювання, результатів мікробіологічного аналізу. Пімафуцин призначали після 12 тижнів гестації, при гострій формі ВК по 1 вагінальної свічці (100 мг Натаміцин) 1 раз на ніч протягом 6 днів, при рецидиві хронічної інфекції в тому ж дозуванні, тривалістю 9 днів. Одночасно попереджали про необхідність лікування чоловіка (наприклад, 2% крем Пімафуцин місцево). Дані опитування пацієнток показали, що вже на 23 день лікування відзначалося поліпшення стану. Після закінчення курсу терапії у переважної більшості (94%) вагітних відзначалося поліпшення. Клінічно воно виражалося в зникненні виділень, гіперемії та набряклості слизової піхви, почуття печіння й сверблячки. У мазках і бактеріологічному посіві нитки міцелію і дріжджові клітини виявлені не були. В мазках з піхви лейкоцитоз становив до 810 в полі зору.

Таким чином, Пімафуцин є високоефективним протигрибковим препаратом для лікування вагінального кандидозу при вагітності, які не мають, негативного впливу на стан плода та новонародженого.

Література:

1. Прилепська В.М., Анкірського А.С., Байрамова Г.Р., Муравйова В.В. Вагінальний кандидоз. / / М.: 1997. 40 с.

2. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. / / Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165, № 4, Рt. 2. P. 11631168.

3. Perry С., Whittinton R., McTavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, phannacokinetic properties and therapeutic use invaginal candidiasis. / / Drugs.1995. Vol. 49. № 6. P. 9941006.

4. Акопян Т.Е. Бактеріальний вагіноз і вагінальний кандидоз у вагітних (діагностика та лікування): Дісс ... канд. мед. наук. М. 1996.141 с.

5. Мірзабалаева А. К. Основні принципи лікування хронічного кандидозу геніталій у жінки. / / Вісник дерматології і венерологіі.1994. № 2. С. 2022.