Пієлонефрит і вагітність

Статті / Пієлонефрит і вагітність

К.м.н. Л.А. Сафронова

Пієлонефрит - найчастіше захворювання бруньок у вагітних. Це інфекційне ураження зустрічається в 6-10% випадків. Виникненню пієлонефриту (ПН) сприяють гормональні зміни, властиві вагітності, здавлення сечоводів зростаючою маткою, наявність вогнищ інфекції в організмі (ангіна, каріозні зуби, фурункульоз та ін). Під впливом прогестерону, що виділяється плацентою, спостерігається розслаблення гладкої мускулатури кишечника, сечового міхура і сечоводів. Спостерігається схильність до запорів і значне вповільнення пасажу сили. Відзначаються розширення, подовження, скривлення сечоводів з перегинами й петлеобразованіем, збільшення порожнини мисок. Порушується уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів і кровообіг у нирках. У цих умовах створюється сприятливе тло для поширення інфекції висхідним шляхом з уретри, сечового міхура по субепітеліальний шару тканини в ниркові балії. Відомо поширення інфекції гематогенним шляхом з вогнища запалення в мигдалинах, зубах, статевих органах, жовчному міхурі та ін Всяке перешкода відтоку сечі посилює розвиток інфекції сечових шляхів - камені, аномалії розвитку, перегини сечоводу й т.д. До розвитку гестаційного ПН привертають сприятливі умови для активації латентно протікає інфекції в нирках: порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів і гемодинаміки в нирках погіршують виведення із бруньок інфекційних агентів, що потрапили в неї гематогенно. У той же час дизурія, порушення функції сечового міхура, збільшення його обсягу в результаті зниження тонусу, погіршує евакуацію сечі з верхніх сечових шляхів, що сприяє її затримці та розвитку запалення в нирках. Патологічний процес розвивається в інтерстиціальної тканини нирки і завершується її склерозуванням, внаслідок стискання ниркових канальців, при цьому рано порушується концентраційна здатність нирок. На цьому тлі може розвинутися ниркова гіпертензія, яка спостерігається у 20% вагітних з ПН При злоякісному плині артеріальної гіпертензії розвивається зморщена брунька й хронічна ниркова недостатність. Інфікування стінки сечоводу порушує його перистальтику, приводить до стазу сечі. Інфекція в ниркових баліях сприяє утворенню каменів, що травмують епітелій сечовивідних шляхів. Утворюється порочне коло - на тлі вагітності знижується евакуація сечі, сприяючи розвитку інфекції, а інфекція сечових шляхів посилює стаз і тяжкість патологічного процесу.

Збудниками ПН у вагітних часто є умовно-патогенні мікроорганізми. Кишкова паличка висівається у 36-88% вагітних і викликає склероз ниркових мисок, околопочечной клітковини й капсули бруньок. Протей (5-20%) своїми ферментами розщеплює білки та сечовину з утворенням аміаку та інших речовин, які пошкоджують клітини епітелію нирок і сечоводів. Ця інфекція викликає утворення каменів і має рецидивуючий перебіг. Із сечі вагітних висівають також клебсієл, ентерокок та ін Однак найчастіше збудниками ПН є грамнегативні мікроорганізми - стрептококи груп D і B, стафілококи і мікрококи. Запалення в нирках можуть викликати також Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаеробні бактерії. При свіжому процесі знаходять, як правило, одного збудника, при довгостроково існуючому - трохи.

Клінічна картина

Розрізняють гострий і хронічний ПН Поява або загострення ПН частіше відбувається в 22-28 тижнів вагітності, коли різко зростають рівні статевих і кортикостероїдних гормонів. Цей період є критичним для вагітних, хворих ПН

Гострий ПН починається з підвищення температури до 38-40o С, ознобу, головного болю, болі в кінцівках. Виражені ознаки інтоксикації супроводжуються болями в попереку, що посилюються, при диханні, іррадіацією по ходу сечоводів, у пахову область, стегно, статеві губи. Симптом Пастернацького позитивний. При приєднанні циститу з'являється прискорене хворобливе сечовипускання. У ряді випадків відзначається підвищення температури до субфебрильних цифр без ознобу. Біль у попереку з'являється тільки на 2-3 день, спочатку двостороння, потім - з одного боку, частіше справа. Це пов'язують із здавленням сечоводу правою яєчникової веною, варикозно розширюється під час вагітності. Вона знаходиться в одному тісному сполучнотканинної футлярі з сечоводом. Виділяють інтерстиціальну, серозну і гнійну форми ПН Остання підрозділяється на апостематозный нефрит, карбункул і абсцес нирки. Якщо розвивається гнійний ПН, інтоксикація супроводжується тахікардією (до 120-140 уд / хв), головним болем, слабкістю, адинамією, іктерічностью склер, нудотою, блювотою. У 25% спостережень приєднуються симптоми бактеріально-токсичного шоку з падінням артеріального тиску, різкою блідістю, акроцианозом, сплутаністю свідомості. При важкому перебігу ПН з'являються ознаки нирково-печінкової недостатності з азотемією, вираженою жовтяницею. При поширенні процесу на паранефральній клітковину з'являється симптом напруження м'язів передньої черевної стінки, хворобливість у підребер'ї і напруга м'язів поперекової області. Диференціальний діагноз проводиться із грипом, апендицитом, холециститом.

Хронічний ПН починається, як правило, у дитинстві. Тривалий період ремісії сприяє несерйозного відношенню до захворювання. Загострення бувають пов'язані з гормональними зрушеннями (пубертатний період, заміжжя, вагітність, пологи). Поза загостренням хворі почувають себе добре, іноді з'являються невиразних скарги на нездужання, головний біль, тупий біль у попереку. У 5-10% вагітних зустрічається безсимптомна бактеріурія без будь-яких ознак запалення сечовивідних шляхів ні в сьогоденні, ні до вагітності. У 40% жінок вона переходить в клінічно виражений ПН Деякі автори розцінюють безсимптомну бактериурию, як предстадію ПН Діагностика пієлонефриту представлена в таблиці 1.

Ведення вагітності та пологів

Пієлонефрит несприятливо впливає на перебіг вагітності та стан плода. Пізній гестоз приєднується не менш ніж у 40% хворих ПН, особливо хронічним. Невиношування в них досягає 30% за рахунок передчасних пологів. Перинатальна смертність становить 25-50%. У новонароджених знаходять ознаки внутрішньоутробного інфікування, вони більш схильні до післяпологовим гнійно-септичним захворюванням. Деякі діти народжуються з уродженим везікулезом, однак у жодного з немовлят не виявлений уроджений ПН При наявності ниркової гіпертензії набагато частіше виникають ускладнення вагітності, незрілість дітей і перинатальна смертність.

Залежно від форми ПН виділено 3 ступеня ризику по виникненню ускладнень під час вагітності та пологів. 1 ступінь - жінки з гострим ПН, що виникли під час вагітності. 2 ступінь - вагітні із хронічним ПН, Березня ступінь - вагітні, страждаючі ПН в поєднанні з гіпертензією, або азотемією, або вагітні із ПН єдиної нирки. При 1 і 2 ступеня ризику вагітність можна пролонгувати за умови контролю за станом сили 2 рази на місяць (у період між 22 і 28 тижнем - щотижня) і спостереження у нефролога. При 3 ступені вагітність протипоказана через різке погіршення здоров'я під час вагітності з ризиком для життя жінки. Госпіталізація показана: при виникненні ускладнень вагітності; при загостренні ПН на будь-якому терміні вагітності - у спеціалізований стаціонар або в обсерваційне відділення пологового будинку; в критичні строки (22-28 тижні) для обстеження й визначення функціонального стану нирок; при виявленні гіпоксії або гіпотрофії плода. Найбільш сприятливий результат вагітності спостерігається при гострому ПН, який виник під час вагітності з гарним ефектом від лікування. При виникненні показань для урологічної операції спочатку проводять операцію, а потім вирішують питання про збереження вагітності. Переривання вагітності не поліпшує плину гнійного процесу в нирці. Лікування повинне бути спрямоване на відновлення функції нирок. Особливу увагу треба приділяти профілактиці ускладнень вагітності у жінок, що страждають ПН, стежити за динамікою артеріального тиску, маси тіла, тонусом матки, станом плода, проводити профілактику невиношування вагітності. При виявленні ознак претоксікоза проводити активну профілактику пізнього гестоза, м'яку стимуляцію діурезу в умовах жіночої консультації, профілактику загострення ПН

Родорозрішення у хворих ПН переважно через природні родові шляхи в обсерваційному відділенні пологового будинку багатопрофільної лікарні. Широко використовуються спазмолітики й анальгетики, навіть при наявності нефростоми можливі мимовільні пологи. Кесарів розтин припустиме лише за суворими показаннями акушерським, переважно без розкриття черевної порожнини (екстраперітонеальним шляхом) щоб уникнути важких септичних ускладнень у післяопераційному періоді.

У 20% жінок після перенесеного гестаційного пієлонефриту функція нирок залишається зниженої. Загострення захворювання спостерігається на 4-й і 12-14 день (критичні строки). Необхідно провести обстеження, профілактику загострення ПН до виписки з пологового будинку. Надалі - спостереження в уролога.

Лікування пієлонефриту

Терапія ПН залежить від форми і стадії захворювання, виду збудника, строку вагітності. Основою лікування гострого ПН є антибіотики на тлі відновлення пасажу сили із хворої бруньки за допомогою катетеризації сечоводів після попередньої хромоцістографіі. Евакуація з ниркової тканини запального детриту запобігає розвитку бактеріального шоку, який може бути пов'язаний з виділенням великої кількості ендотоксинів із загиблих під впливом антибіотиків мікроорганізмів при порушеній видільної функції сечовивідних шляхів. У I триместрі використають напівсинтетичні пеніциліни, які не надають ембріотоксичної дії - ампіцилін, оксациллин, метицилін. У II триместрі спектр антибіотиків розширюється через включення захисної функції плаценти. Категорично забороняється вводити препарати тетрациклінового ряду, стрептоміцин і левоміцетин. З обережністю - аміноглікозиди (канаміцин, гентаміцин) через їх ото-та нефротоксичної дії. Нижче зазначений вибір антибактеріальної терапії залежно від виду збудника.


Доза антибіотика розраховується залежно від сумарної функціональної здатності нирок відповідно до відносною щільністю сечі. Для посилення антибактеріальної дії антибіотики протягом 2-х тижнів призначають в комбінації з 5-НОК, невіграмоном, фурагін, уросульфаном. На тлі антибактеріальної терапії широко використовується інфузійна, дезінтоксикаційна, седативна, десенсибілізуюча терапія, вітаміни, рослинні та салуретичну (дрібно, малими дозами) сечогінні препарати. Проводиться ретельне спостереження за станом плоду, обов'язкове профілактика гіпоксії й гіпотрофії плода. При виявленні затримки розвитку плода - відповідне лікування. При безуспішності консервативної терапії показане оперативне лікування (нефростомія, декапсуляція нирки, нефректомія).

Таблиця 1. Діагностика пієлонефриту>>>

Як видно з вищевикладеного, традиційна терапія ПН припускає використання значного числа лікарських засобів з різноманітними механізмами впливу на організм. З огляду на зростання алергічних реакцій на медикаменти, обмеження у використанні лікарських засобів через їх впливу на стан плода у вагітних, які страждають ПН, виправданий пошук препаратів комбінованої дії рослинного походження, які не викликають побічних реакцій і не впливають на плід. Останнім часом в урологічній практиці застосовується рослинний препарат Канефрон. Він надає антисептичну, протизапальну, спазмолітичну, антибактеріальну, діуретичну дію, зменшує проникність капілярів нирок, що відповідає патогенезу розвитку патологічного процесу в нирках при ПН Крім того, він не викликає алергічних реакцій і рекомендований до застосування у дітей, починаючи з грудного віку. Використання препарату в урологічній клініці ММА імені І.М. Сєченова показало, що Канефрон надає антисептичну, спазмолітичну, протизапальну дію на сечостатевий тракт, зменшує проникність капілярів нирок, має діуретичним ефектом, покращує функцію нирок, потенціює ефект терапії антибіотиками. Детальне дослідження функції нирок проводилося у хворих, що страждають різними формами запалення сечовивідних шляхів і уратних нефролітіазом. Спостерігалися широкий протимікробний спектр дії і активність при стійкій до синтетичних препаратів мікрофлорі. Поєднання протимікробних і протизапальних властивостей особливо коштовно при хронічному плині ПН Встановлено також, що Канефрон підсилює виведення солей сечової кислоти і подщелачівает сечу, що перешкоджає формуванню каменів у нирках. Канефрон діє на тубулярної апарат нирки, в результаті чого виділення білка із сечею значно знижується. При збільшенні діурезу до 2-2,5 літрів не відбувалося порушення співвідношення мікроелементів крові. Учені прийшли до висновку, що Канефрон - оптимальний препарат для лікування хронічних захворювань сечовивідних шляхів, коли потрібні тривалі курси терапії. Лікарські рослини, що входять до Канефрон (золототисячник, любисток, розмарин), містять активні речовини (фенолкарбонові кислоти, гіркоти, ефірні масла, фталіди, флавоноїди), що забезпечують багатопрофільність впливу препарату на організм.

Досвід використання канефрона з метою лікування пізніх гестозів у ВНДІ АГ ім. Д.О. Отта РАМН у Санкт-Петербурзі (В. Л. Печеріна) у вагітних з нирковою патологією показав високу ефективність препарату при патології нирок і безсумнівний лікувальний і профілактичний ефект при розвитку пізнього гестоза в спостережуваних вагітних.

Канефрон можна рекомендувати:

• для передгравідарної підготовки жінок, що страждають хронічним пієлонефритом з метою поліпшення функціонального стану сечовидільної системи, що відчуває під час вагітності значне збільшення навантаження;

• для лікування ПН у вагітних, починаючи з ранніх строків вагітності;

• для профілактики загострень ПН під час вагітності в критичні періоди;

• для профілактики ускладнень вагітності, пов'язаних з порушенням функціонального стану нирок, у тому числі такого важкого й важко піддається лікуванню, як ОЗУ-гестоз на тлі ПН;

• для профілактики загострень і лікування сечокам'яної хвороби.

Література:

1. В.Н. Сєров із соавт. Практичне акушерство. М., Медицина. 1989

2. Довідник з акушерства і гінекології під редакцією Г.М. Савельєвої. М., Медицина. 1996 р

3. С. М. Калініна. Роль Канефрон в лікуванні гострого серозного пієлонефриту і в профілактиці його гнійних ускладнень

4. Ю.А. Питель, А.В. Амосов. Рослинний препарат Канефрон в урологічній практиці. Лікуючий лікар, червень 1999, 38-9

5. В.Л. Печеріна, Є.В. Мозгова. Профілактика пізнього гестозу. Російський медичний журнал № березні 2000